Komora záchranářů zdravotnických záchranných služeb České republiky

Kam kráčíš, záchranko?

Co je největším problémem současné záchranky? Potíže a nedostatky jednotlivých krajů a krajských ZZS se určitě liší. Každý region si žije vlastními tématy a specifiky. Pokusím se uvést ty nejzávažnější a nejdůležitější problémy, jež by společnost měla urychleně řešit.


1. Nedostatek lékařů

Celou historií záchranné služby se táhne nit zvaná nedostatek kvalifikovaných lidí, především lékařů. Zpočátku to byli spíše dobrovolní nadšenci různých oborů, kteří chtěli pomáhat v terénu a zlepšit výsledky péče o kritické pacienty. Ruku v ruce s tím šel i vývoj medicíny a doporučených postupů. Stále vyšší požadavky na kvalifikaci lékařů ZZS vedly k tomu, že ne každý lékař byl a je ochoten a schopen tuto práci vykonávat. Další nároky na vyšší kvalifikaci jen celý problém prohloubily. Požadavky na více atestací i nový obor urgentní medicína spíše způsobily odchod kvalitních lékařů zpět do nemocnic na intenzivní lůžka včetně centrálních příjmů.

Když si analyzujeme absolventy oboru, zjistíme, že většinu tvoří primáři a jiní vedoucí zaměstnanci, ale lékařů v terénu je minimum. Degradace vzdělávacího systému v ČR způsobila, že noví mladí a perspektivní lékaři a lékařky do oboru nepřicházejí. Ať se nám to líbí nebo ne, musíme přijmout fakt, že lékařů na ZZS bude stále ubývat, až nebudou vůbec. Nejsem zastáncem paramedického systému, jak mě někteří kolegové obviňují, jen jsem realista a smířil jsem se s tím, že lékaři na ZZS nejsou a asi v dohledné budoucnosti ani nebudou, pokud se MZ nad touto situací nezamyslí a nezmění ji.

Navíc je třeba využívat odbornost lékaře racionálně a efektivně tam, kde je skutečně třeba, a po dobu nezbytně nutnou. To umožňuje setkávací systém (rendezvous), který byl v Praze zaveden v roce 1987 a od té doby se snažíme jeho parametry stále zlepšovat. Výsledkem je skutečnost, že pro Prahu postačí v současné době pouze 6 týmů s lékařem, jež zasahují u necelých 20 % pacientů se závažnými, většinou život ohrožujícími stavy. Tento model udržuje odbornost lékařů (tito neřeší méně závažné případy), je operativnější a v neposlední řadě šetří finanční prostředky, protože právě práce lékaře je jednou z nejdražších položek. To vše při zachování vynikajících parametrů kvality.

2. Nedostatek finančních prostředků

Financování ZZS je v ČR špatně nastavené, až nesmyslné. Vícezdrojové financování MZ v nedávné minulosti ještě rozšířilo, místo aby jej systémově a zásadně změnilo. Financování z rozpočtu krajů, MZ, ze zdravotního pojištění i z vlastní činnosti nebo výběrem hotovosti od samoplátců je neetické, krkolomné, nevyhovující a náročné na administrativu, navíc zbytečně zvyšuje náklady. Vytváří i problém s nevymahatelnými pohledávkami a dluhy.

Zdravotní pojištění způsobuje rozpor mezi skutečností a úhradou, protože zcela nepokrývá skutečné náklady a nehradí mnohé činnosti nebo léky a zdravotnický materiál, který ke své práci používáme. V úhradě se za posledních 10 let rozevřely nůžky z původního poměru úhrady ze ZP a z rozpočtu zřizovatele od cca 50 : 50 k dnešnímu poměru cca 30 : 70. Kraje musí stále více dotovat provoz, ZP šetří své prostředky a nikomu to nevadí. Záplaty z MZ nejsou řešením ani systémovým krokem vedoucím k úsporám. Naopak zhoršují požadavky na administrativu a nárůst provozních nákladů ZZS.

Stejně tak další díla z MZ v podobě zákonů a vyhlášek tyto problémy jen prohlubují a situaci vyhrocují. Mnohé závažné potíže ZZS naopak neřeší vůbec. U řady ZZS tak dochází k brždění rozvoje a vývoje i zhoršení kvality poskytované péče. Extrémním opakem jsou ZZS v bohatých nebo spíše štědrých krajích s osvícenými politiky, kteří do ZZS „pumpují“ peníze. Mohu proto uvést, že v České republice není rovnoměrně rozložena stejná kvalita PNP zabezpečovaná pestrou strukturou ZZS.

3. Podfinancování ZZS

Rozvoj medicíny, nové technologie i stále stoupající nároky na systém ZZS ruku v ruce s omezováním finančních prostředků pro ZZS způsobují podfinancování celé struktury ZZS. Logicky to způsobuje zhoršení kvality i kvantity poskytované péče. Na omezování přítomnosti lékaře ve výjezdových skupinách (náhradu RLP posádkami RZP) velmi kriticky reaguje veřejnost, která dlouho žila v domnění, že je-li člověk nemocný, přijede k němu lékař. LSPP byla zrušena a její suplování jakousi ambulancí u vrátnice nemocnice neřeší problémy společnosti ani situaci, která se spíše zhoršuje.

Je chybou politiků i odborníků, kteří se domnívají, že systém je možné někde redukovat a omezovat. Nikoli, zkušenosti ukazují, že se v systému pacienti pouze přelévají. To vše násobí fakt, že nemocných je stále více, včetně vystrašených občanů, které různými nemocemi a kritickými stavy spíše straší zdravotnická veřejnost v čele s MZ a s podporou médií.

Ve svém důsledku společnost potřebuje více peněz do zdravotnictví, ale poslední roky slyšíme přesný opak a zaznamenáváme neustálé škrty. To vše vede ke zhoršení situace a zvýšeným výdajům společnosti v jiných segmentech. Stát je dnes největším dlužníkem a nejchudším přispěvatelem do společného sociálního a zdravotního solidárního systému.

4. Nedostatečná úhrada ze ZP

Jednoduše lze nynější stav přirovnat k situaci, kdy současné služby ZZS hradí zdravotní pojištění tak, jako kdyby záchranka fungovala před 20 lety – tehdy jsme ovšem jezdili ve Škodě 1203, jen v civilu s bílým pláštěm a starým kufříkem, ve kterém byl pouze tonometr, fonendoskop a možná ještě džbánek „živé vody“. Například kyslík, který je už několik let lékem a dražší než jiné léky (a který podáváme cca polovině pacientů), nám zdravotní pojišťovny nehradí vůbec. Zvýšené ceny PHM a zvýšené platy zdravotníků také již několik let neakceptují. Administrativní činnost, kterou nám MZ svými nesmyslnými požadavky v podobě zákonů a vyhlášek jen neustále přidává, ZP rovněž nehradí. Stejně tak činnost dispečinku (ZOS), jehož technické vybavení za posledních 15 let výrazně poskočilo kupředu a mnohonásobně se zdražilo a na který zaznamenáváme stále větší nápor, nehradí vůbec. Opakovaně a několik let navrhuji, aby byly činnost ZOS, administrativní úkony a LZZS i setkávací systém hrazeny samostatným kódem. Bohužel to nikdo nechce a uvedené činnosti nejsou hrazeny buď vůbec, nebo nedostatečně a zcela mimo realitu.

Stejně tak je nepřijatelné, že ZP nás stále řadí mezi „dopravu“ a nerespektují tak naši odbornost – urgentní medicínu. Je to podobné, jako kdyby například patologii a soudní lékařství zařadili mezi pohřebnictví. Z toho plynou i naše dlouholeté zkušenosti s revizní činností ZP. Nejen, že se o nás zajímala jen jedna ZP a druhá jen jednou, ale ještě kontrolují pouze ujeté kilometry. Odbornost a kvalita poskytované péče je netrápí vůbec. Když to přeženu, mohu říci, že kdybychom jejich klienty (pacienty/pojištěnce) poškozovali, nebo nedejbože zabíjeli, ZP o tom ani nebudou vědět, protože je to vůbec nezajímá.

Částečné vysvětlení nalézám v jejich postojích, kdy nehradí léčbu kyslíkem nebo rok nehradily fixační límce a odmítají hradit některé diagnózy, přestože nás kvůli nim pacienti volají. Zcela absurdní je pak úhrada zásahů letecké záchranné služby, kde ZP hradí zásah jako pozemní výjezd, přitom i dítě ví, že náklady na vrtulník jsou mnohonásobně dražší než na pozemní sanitku. Zde vše dotuje stát a kraje. Absurdní je i to, že platí jen 10 krajů, které leteckou ZZS provozují. Zbývající 4 kraje, které LZZS nemají, na jejich provoz nepřispívají vůbec, přestože vrtulníky zachraňují pacienty i v těchto regionech.

5. Nesmyslné legislativní změny a požadavky

ZZS čekaly na „svůj“ zákon více než 15 let. Když se návrh konečně objevil, bylo jasné, že to žádný přínos nebude. Praxe ukazuje, že jsem se tehdy nemýlil. ZZS se potýkají se stále stejnými potížemi a další, větší problémy přibývají. Nesmyslné vyhlášky vytvořené úředníky MZ „od stolu“, na míle vzdálené reálnému životu a potřebám zdravotnictví, ještě zvyšují náklady již tak chudých ZZS.

Nikdo neměl přání unifikovat techniku, ale najednou máme vyhláškou stanovené jednotné barevné provedení sanitních vozidel, což žádná jiná členská země EU nepřijala. Poslední moderní trendy na veletrhu ukazují, že požadovaný design sanitek zůstává jen v Anglii, odkud pochází. Všechny grafické návrhy využívají design, ke kterému jsme v Praze přistoupili už před 6 lety. Je absurdní a nepochopitelné, že z MZ vypadne takový požadavek, ale velikost sanitního prostoru nebo bezpečnost sanitních vozidel, což je pro posádky a pacienty skutečně důležité, je netrápí.

Argumentace MZ, že jednotná grafika sanitek je z důvodů, aby pacient věděl, že pro něj přijela záchranka, je také směšný, protože pacient v 90 % případů sanitku ani nevidí. Naopak vidí záchranáře a jejich oblečení, na jehož unifikaci vyhláška netrvá. Proto nám po ČR pobíhá stovka různých modelů oblečení včetně zcela nevyhovujících (kraťasy, pantofle, trička…) a s bezpečností práce ani nekoketujících. Možná by bylo zajímavější sjednotit výstražná znamení nebo stanovit bezpečnější osazení touto bezpečnostní technikou než se zabývat barvičkami.

Stejně tak nesmyslné jsou požadavky na dovybavení zdravotnickými přístroji a pomůckami, které využíváme minimálně, ale výrazně zvyšují náklady ZZS. Vše dělá spíše dojem, že na MZ je větší zájem o výdělky firem než o úspory na ZZS. Ono to ani ministerstvo nemusí trápit, když to vše platí kraje a MZ není schopno ovlivnit ZP, aby adekvátně zvýšily úhrady výkonů ZZS. To se to potom vydávají vyhlášky jak na běžícím pásu, když to platí jiní a když si nedají od lidí v terénu ani poradit.

Celkově dochází několik let ke zvýšení požadavků na ZZS jako celek. Nejen že na nás nová nesmyslná legislativa MZ valí více administrativní zátěže, prodlužuje výjezdy a zvyšuje náklady, ale i ostatní subjekty nás stále více, až neúměrně zatěžují. Mám na mysli policii s požadavky na informace pro jejich snadné vyšetřování nebo papírování a nároky matrik při úmrtích, které způsobila další vyhláška MZ, a zcela zásadní změny v ohledávání zemřelých. Objem pacientů využívajících ZZS roste a stoupají nároky na poskytovanou péči, především v kvalitě, což také prodlužuje čas s pacientem a zvyšuje nároky na odbornost, kvalitu a finance.

6. Snahy o reorganizaci a integraci

Po celou dobu, co na ZZS pracuji, opakovaně v různých obdobích zaznamenávám snahy o různé integrace směrem k ZZS. Obecně přiznávám, že jakoukoli integraci nemám v oblibě, považuji ji za zbytečnou a nic nepřinášející. Reorganizací za posledních 15 let bylo také několik, a jen některé měly smysl a přínos. Přínosem bylo zrušení okresní struktury a přechod na krajské uspořádání. Zrušení pašalíků v podobě stovek ředitelství a dalších tisíců vedoucích funkcí jistě ušetřilo nemalé prostředky. S rozvojem technologií by bylo nesmyslné udržovat více než 14 dispečinků ZZS.

S úsměvem si vzpomínám na argumentace vedoucích zaměstnanců a některých ředitelů okresních ZZS proti slučování okresů. Stejně tak dnes hodnotím myšlenku integrace všech složek do IZS. Vždyť to je jen název, a realita zůstala, tj. každá složka je svébytnou plnohodnotnou organizací se svými specifiky a požadavky, které nelze spojit. Každá složka plní své povinnosti a dělá svou práci. Spolupráce není integrace. A spolupráce všech složek funguje a fungovala by i bez integrace, která spíše přinesla mnohá negativa a spory. Naopak nechápu, proč není v ČR možné užívat jednočlenné posádky a přijmout snahy dobrovolníků zařadit se do systému. Přehlíží se legálně fungující a nenahraditelná horská služba nebo oprávněné požadavky vodní záchranné služby. Samostatnou kapitolou je letecká záchranná služba, která by měla projít zásadní změnou, a to organizační i v oblasti financování.

7. Nedostatečné zázemí

Všechny krajské ZZS dnes mají vlastní budovu a nové dispečinky, jen v Praze již 155 let čekáme. Stejně tak nemáme takové výjezdové základny, jako mají kolegové v jiných krajích. Zcela nám chybí prostor a prostředky pro mytí sanitních vozidel. Nemáme garáže na sanitní vozy a zázemí zaměstnanců je vyhovující jen na 3 základnách z celkových 19.

Více než 10 let se snažíme ve spolupráci se zřizovatelem a městskými částmi najít jiné vhodné prostory nebo pozemek pro výstavbu nové výjezdové základny. Bohužel nám vyšli vstříc jen na Praze 11, dvě městské části nám výjezdovou základnu postavily a ve třetí připravují výstavbu. Další MČ buď rovnou odmítly, nebo neprojevily žádnou snahu. Jeden starosta mě pobavil a naštval zároveň, když na mou prosbu reagoval sdělením, že oni mají jiné priority než ZZS. Občanům své MČ a voličům by to ale jistě do očí neřekl. Naštěstí už starostou není.

Nedostatečné a nevyhovující zázemí zaměstnanců lékaře odrazuje od práce u nás, ale i požadavek na parkování vozidel u místa práce je v Praze s regulací parkování pro naše lidi veliký problém. Mnozí do práce jezdí autem, aby byli schopni reagovat na poptávku služeb, mohli sloužit na všech základnách a přejíždět s pomůckami, které pro svou práci využívají. Do MHD se s tím obtížně dostanou a ženy je ani neuvezou. Považuji za oprávněný požadavek zajistit zaměstnancům u základen prostor pro zaparkování.

8. Nedostatečná péče a vstřícnost společnosti

Přestože se situace do jisté míry mění a vyvíjí, přetrvává neochota společnosti vyjít ZZS vstříc. Tvrdím, že na ZZS každý myslí, až když ji potřebuje. Do té doby ho nezajímáme. Nepálí ho naše prosby a nedostatky či problémy, že nemáme kde parkovat, že nemáme garáže, že nemáme vlastní budovu, že musíme umývat sanitky v rozporu s předpisy na ulici, že nemáme kultivované dostatečně vyhovující a kapacitní základny tam, kde jsou potřeba, pro rovnoměrné pokrytí Prahy. Například v centru Prahy stále – mnoho desítek let – nemáme žádnou základnu.

Naše opakované požadavky a snahy dosud nikdo nevyslyšel. Rychlé změny v politice nám škodí a situaci ještě více komplikují. Tam, kde jsme, nám občané spílají, že jim houkáme pod okny. Když obtížně zaparkujeme u místa zásahu, troubí na nás a pokřikují nadávky, občas nám i propíchají kola nebo poškodí sanitku. Při zásahu se často setkáváme s neochotou a naschvály, zamykají nám dveře nebo nás nechtějí vpustit do domu, když jdeme zachránit jejich souseda.

Nám žádný ministr ani hejtman či starosta nekoupil sanitky a vybavení. Nám nikdo nedává nic z pojištění. Nám nikdo nejde naproti a nepomůže zlepšit situaci v nemocnicích. Když na nedostatky upozorníme, jsme zavaleni kritikou a invektivami. Často slyším: „Co pořád chcete, co pořád kritizujete…“ Vůbec nerozumím lidem, kteří zpochybňují umístění projektu naší budovy v Troji. O místě, kde je nyní mrtvá krajina ohraničená frekventovanými ulicemi, tramvajovou tratí, vyústěním tunelu, bez infrastruktury či obytné zóny, kde se nikdo nerekreuje a jen projíždějí tisíce aut, nelze hovořit jako o klidné rekreační zóně. Ten, kdo stále předkládá a mění své požadavky i vymýšlí nové argumenty proti, jednoznačně nechce spolupracovat a bude pouze brojit proti nám.

9. Nedostatečné PR

Stejná situace je i v propagaci. Ostatní složky IZS dostaly na svou propagaci desítky a stovky milionů. Záchranka má desítky let nedostatek lékařů, ale všude vidíme náborové akce, billboardy či šoty v TV jen pro strážníky MP nebo policisty. Naše snahy a aktivity o propagaci byly potlačeny a kritizovány. O problémech ZZS se nemluví a nepíše. Vidíme a slyšíme kolem sebe o problémech sociálních služeb, lázní, bezdomovců nebo heren apod., ale že záchranné služby jsou podfinancované, jezdí v 10 let starých sanitkách, musejí šetřit na lécích, nejsou spravedlivě hrazeny ze zdravotního pojištění, nemají dostatek lékařů, potřebují obnovit a vybudovat zázemí atd., o tom se ani neví.

Dokonce nám někteří závidí, jak se královsky máme, a ani netuší, co musejí záchranáři denně řešit za problémy, aby umístili pacienty v nemocnici a zastali se jich, když o ně není zájem. O našich problémech žádná investigativní reportáž nebyla, ale jakmile se nějaký občan obrátí na média s kritikou zdravotnictví, je mu okamžitě poskytnut široký prostor, a to i přesto, že se ve výsledku třeba ukáže, že nikdo nepochybil a pacient zemřel proto, že byl nemocen nebo sám zanedbal prevenci a současná medicína nedokáže zázraky. O pražské ZZS jako jediné byly natočeny a odvysílány tři reportáže na jedno téma, přestože se ukázalo, že reportérka chybovala i účelově manipulovala s nepravdivými informacemi na popud neschopných. Tolik prostoru nedostali chybující politici ani jiné závažné kauzy.

10. Nedostatečná průbojnost zástupců ZZS

Velký podíl viny vidím také u zástupců ZZS, kam patří Asociace ZZS, oborová odborná společnost nebo managementy ZZS, ale i jednotliví zaměstnanci, kteří nechtějí veřejně vystupovat a hájit či propagovat své řady. Sám pak bývám kritizován za vystoupení a medializaci naší práce. Vzpomínám si, jakou palbu kritiky jsem sklízel, když jsem jako první začal ZZS propagovat a veřejně o její činnosti mluvit nebo zavedl post tiskového mluvčího a tiskové oddělení. Dnes je to standardem u všech ZZS. Nikdo jiný o naší práci mluvit nebude a nikdo ji za nás nebude propagovat. Je to jedna z cest jak zlepšit situaci a jak řešit uvedené problémy, ale i jak získat nové nadšence pro tuto potřebnou a nelehkou práci.

Poslední roky vnímám velmi kriticky stav, kdy si tzv. necháme všechno líbit. Nikdo nekřičí a nikdo se nebrání zvůli, kterou proti ZZS koná MZ, občané nebo politici a společnost. Konkrétní ataky jsem uvedl výše. Je nepochopitelné, že mlčíme, když nám adekvátně s rostoucími náklady neroste úhrada ze zdravotního pojištění nebo dotace zřizovatele. Proč nekřičíme, když si někdo téměř monopolně udělá z kyslíku lék, neadekvátně zvýší jeho ceny, ale pak není jako lék hrazen? Necháme si líbit, když nám omylem úředníka vypadne úhrada jednoho materiálu.

Mlčíme, když nás někdo nesmyslně nutí na základě vyhlášky předělávat grafiku sanitek, která na kvalitu poskytované péče vůbec nemá vliv a pro pacienta není podstatná, atd.

V tomto článku jsem tedy shrnul svůj pohled na zásadní problémy, se kterými se ZZS potýkají, v příštím čísle se zaměřím na vývoj ZZS a jeho směr.