Komora záchranářů zdravotnických záchranných služeb České republiky

2. Aktuality
3. Velké riziko i pro posádky ZZS - Otrava kysličníkem uhelnatým CO

Velké riziko i pro posádky ZZS - Otrava kysličníkem uhelnatým CO

Byla vrána poslem smrti ?
Igor Dvořáček* , Luboš Valerián**
*Ústav urgentní medicíny a forenzních věd
Fakulta zdravotnických studií OU
**Policie ČR , OOK SKPaV SmK

Kazuistika
Dne 6. ledna 1997 byl na požádání zaměstnavatele 37leté Marie T. násilně otevřen dvouposchoďový rodinný dům v Ostravě-Hrabůvce. V domě bylo pět sa¬mostatných bytových jednotek, které obývalo 6 osob. Po vstupu do prvého bytu nalezli policisté v kuchyni bytu mj. terárium s živým křečkem, v obý¬vacím pokoji na křesle mrtvolu psa, vedle na pohovce pak 73letou Martu S. V další místnosti tohoto bytu pak ležela na posteli mrtvola pohřešované 37leté Marie T., na podlaze téže míst¬nosti pak její mrtvá 15letá dcera v poloze jakoby se plížila k oknu místnosti. V dalším bytě byla nalezena mrtvola 88leté Milady B. a 76leté Miluše K. Vzniklo podezření z hromadné otravy všech osob, pravděpodobně plynem. V prvních okamžicích se nedalo vyloučit, že za smrt žen může být zodpovědná i druhá osoba. To ať už v důsledku úmyslného, či nedbalostního jedná¬ní, když navíc v domě scházel manžel jedné ze zemřelých, 76letý František K.
V důsledku racionál¬ní úvahy o možnosti nebezpečí z hrozící otravy zasahujících osob byl na místo přivolán specialista Protiplynové služby, který disponoval detekční technikou pro zjištění rozsahu nebezpečných látek v ovzduší. Skutečné zděšení nastalo po stanovení hodnot koncentrace CO v prostorách domu. Měřením byly zjištěny hodnoty od 115 do 323 ppm (počet objemových jednotek plynu v 1 milionu stejných objemo¬vých jednotek vzduchu), přičemž povolená a bezpečná koncentrace je 0,003 ppm CO. Nutno říci, že přípustné množství pro člověka v takto zamořeném prostředí činí 30 ppm CO za 8 hodin, nárazově pak bez následků 150 ppm CO za 1 hodinu a 18 minut. Včasná analýza s určitostí zabránila další tragédii, když uvážíme, že jen prvotní nutné kroky policistů a záchranářů směřující ke zjištění stavu a stanovení dalších postupů trvaly více než 30 minut. Po tuto dobu se všichni pohybova¬li prostředí s nebezpečnou koncentrací CO.
Bezprostřední příčinou smr¬ti všech 5 zemřelých byla otrava oxidem uhelnatým. Hladina karbonylhemoglobinu (COHb) v krvi zemřelých se pohybovala v rozpětí 48,5 až 55,0 %. V krvi zemřelého psa prokázala pitva 46,5 % COHb. K úmrtí došlo v nočních hodinách z 31. pro¬since 1996 na 1. ledna 1997. Na tomto místě je dobré uvést, že těla zemřelých byla nalezena až 6.1.1997. Mrtvoly se nacházely po dobu 6 dnů v teplém prostředí vytápěných bytů a byly tudíž již částečně autolyzovány. Posmrtné katalytické pochody značně posunují hladiny myoglobinu či laktátu a jsou při případné interpretaci zpochybňovány. Za signifikantní proto v soudnělékařské praxi považujeme právě hladinu COHb, která je stálá. Rutinní histologické vyšetření potvrdí obvykle otok mozku, při autolýze může však být interpretace tohoto nálezu opět zpochybněna. Problematika autolýzy v soudním lékařství vydá na samostatnou kapitolu a právě ze špatných zkušeností se v závěrech upínáme v naší praxi vždy k nálezům forenzně validním, nezpochybnitelným. Mechanismus nástupu smrti jsme rekapitulovali tak, že vlivem dlouhodobého pobytu poškozených v pro¬středí se zvýšeným obsahem oxidu uhelnatého do¬cházelo již několik dní před smrtí k diskrétním příznakům intoxikace CO. Krátce před smrtí se však koncentrace CO v prostředí náhle zvýšila a dosáhla toxické úrovně. Z praxe je známo, že citlivost k uvedené látce je u osob in¬dividuálně různá. Projevuje se to např. u chronic¬kých otrav, kdy někteří citlivější či nemocní lidé zač¬nou trpět příznaky nepoměrně dříve než mladí a zdraví jedinci v dobré fyzické kondici. V tomto konkrétním případě, vzhledem k úmrtí všech osob i zvířete přítomného v inkriminované lokalitě je zřejmé, že během kritické noci došlo k ná¬hlému a výraznému zvýšení hladiny CO. Stačilo jen několik málo nádechů a došlo k rychlé¬mu nástupu smrti. Poškozené pak zmíraly náhle ležící v posteli, sedící na po¬steli či u stolu anebo ležící na zemi v marné snaze dostat se k oknu (15letá dívka). Je obecně znám účinek acidózy s vysokou laktátemií vedoucí k akutní rabdomyolýze s myopatií znemožňující obětem uniknout z prostředí ještě v době, kdy jsou při vědomí.


Rozbor a zhodnocení

První zdravotní obtíže se projevily u celkem tří poprvé osob již 6. prosince 1996. Miluše K. navštívila v té době lékaře v souvislosti s náhlým zhoršením zdravotní¬ho stavu a v anamnéze udala nové zapojení plynové trou¬by. Ošetřující lékař zjistil laboratorně velmi nízkou hladinu COHb a tím intoxikaci CO vyloučil. Situace se zhoršila 31. prosince 1996, kdy tři osoby z domu znovu navštívily lékaře pro obdobné potíže. U shora jmenované byly její potíže diagnostikovány jako dietní chyba, což zastřelo a svým způsobem i znemožnilo v diferenciálně-diagnostické rozvaze odkrýt otravu oxidem uhelnatým. Manžel této poškozené (76letý František K.), jehož místo pobytu v době nálezu těl nebylo známo, navštívil lékaře téhož dne odpoledne a byl okamžitě hospitalizován s diagnózou infarktu myokardu. Tím se vysvětlila jeho nepřítomnost v kritickou dobu v domě. Jednoznačná diagnóza infarktu myokardu i zde pravděpo¬dobně zastřela souběh s již probíhající intoxikací oxidem uhelnatým. Třetí poškozená 73letá žena, pociťovala podle lékařské doku¬mentace 31. prosince 1996 ko¬lem 14.00 hod. nevolnost, huče¬ní v uších, opakované zvracení, nejistotu při chůzi, celkovou sla¬bost. Večer, když byla v domě ko¬lem 21.20 hod. ošetřována lékařem LSPP ten stav uzavřel jako dyspeptický syndrom. V daném případě šlo o přízna¬ky odpovídající zjevně intoxikaci oxidem uhelnatým. V diferenciálně-diagnostické rozvaze nebyla mož¬nost intoxikace vůbec brána v úvahu.


A pokud jde o technické zařízení domu. Plynový kotel nebyl vybaven spalinovým manostatem, hlídajícím tah, tj. podtlak nebo přetlak.
Při špatném spalování a zvýšené kon¬centraci CO v objektu tak docházelo k průniku plynu do všech částí domu kolem vodovodního potrubí, kte¬ré nebylo přizděno a fungovalo jako „vnitřní" komín. Při zkoumá¬ní průchodnosti komína byla navíc zjištěna 3,1 m od ústí komína v komínové vložce ucpávka. Bylo přikro¬čeno k vytažení předmětu, kte¬rý ucpávku v komínovém průduchu tvořil. Zjistilo se, že jde o uhynulou vránu obecnou, která do průduchu zapadla. Je známo, že při silných mrazech se ptáci u komínových průduchů ohřívají a nezřídka pak do průduchu spadnou.

Tato kazuistika by měla být varováním všem osobám přicházejícím profesně do prostředí, kde jsou nalezeni dva a více zemřelých. V takových případech jde nejčastěji o intoxikaci plyny.
Hromadná alimentární intoxikace tento průběh nemívá. Úplným závěrem by bylo možno ještě upozornit, že další podobně rychle smrtící noxou může být i elektrický proud, ale to je opět jiná zajímavá a poučná kapitola, které se budeme v některém čísle věnovat..


Práce vznikla v rámci realizace projektu Inovace didaktických postupů a podpora distančního vzdělávání ve studijních kurzech akreditovaného oboru Společenská patologie a logistika terénních rizikových situací, reg. č. CZ.1.07/2.2.00/07.0323. Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky.


Klíčová slova: Otrava oxidem uhelnatým – CO; Syndrom choré budovy; Rizikové prostředí;
Diagnostické algoritmy
Key words: CO - carbon monoxide poisoning; Sick building syndrome; Risk enviroment; Diagnostic algorhithms


MUDr. Igor Dvořáček, Ph.D.
Ústav soudního lékařství FN Ostrava
17.listopadu 1790
708 52 Ostrava Poruba
Igor.dvoracek@fno.cz

Ústav urgentní medicíny a forenzních věd
Fakulta zdravotnických studií OU
Syllabova 19
703 00 Ostrava

plk.JUDr. Luboš Valerián, Ph.D.
Policie ČR
OOK SKPaV SmK
728 99 Ostrava



Ostrava 22.10.2009