Komora záchranářů zdravotnických záchranných služeb České republiky

Text z externího zdroje:

Projekt, jehož cílem je, aby pacienti v terminálním stadiu onemocnění trávili poslední dny a hodiny života doma u svých blízkých namísto na akutním lůžku v nemocnici, vstupuje do další fáze. Té se kromě Zdravotnické záchranné služby hl. města Prahy (ZZS HMP), která participovala i na jeho první části, zúčastní i záchranáři z dalších krajů ČR.

I když terminální fáze onemocnění i konec života mívá předvídatelný průběh, výjezdy zdravotnické záchranné služby (ZZS) k terminálně nemocným jsou velmi časté. Vliv má nejen to, že blízcí pečující se na záchranáře obracejí o pomoc při náhlém zhoršení stavu, ale i to, že často nemají k dispozici jinou možnost, např. telefonické konzultace s praktickým lékařem, což je zapříčiněno především snižováním dostupnosti primární péče.

Jak ukazují dostupné údaje, 62 procentům očekávatelných nemocničních úmrtí v ČR z důvodu terminální progrese chronického onemocnění předchází výjezd ZZS. Z celkového počtu zemřelých na onkologickou diagnózu v ČR zasahuje ZZS v posledních týdnech jejich života u každého pátého a většina těchto zásahů je realizována v posledních třech dnech života pacienta. Jedná se tedy o nezanedbatelnou součást pacientů ZZS a urgentní péče.

Jen v Praze dojde ročně k asi 7 300 úmrtím z důvodu očekávatelného vývoje nevyléčitelného onemocnění, k polovině z těchto očekávatelných úmrtí dojde za hospitalizace. Dvěma třetinám těchto úmrtí v nemocnici předchází výjezd ZZS, což představuje na 2 300 pacientů za rok. Užitek z krátké hospitalizace na konci života je u nich však sporný a většina z nich by raději své poslední hodiny a dny strávila doma mezi svými blízkými.

Jak popisuje vedoucí projektu Paliativní péče v prostředí zdravotnické záchranné služby Mgr. Marek Uhlíř, v rámci realizační části projektu byla od července roku 2021 všechna volání na tísňovou linku 155 v Praze posuzována podle nástroje Rapid‑PCST (Palliative care screening tool), vytvořeného na základě screeningového nástroje PCST vyvinutého a validizovaného v USA pro použití lékařem k oskórování pacienta a jeho zdravotního stavu z hlediska toho, zda má větší benefit z akutní, nebo z paliativní péče. Americký systém byl českými odborníky upraven pro použití nelékařským zdravotnickým pracovníkem, konkrétně zdravotnickým záchranářem na operačním středisku tak, aby netrval 20 minut jako originální PCST, ale mohl proběhnout v průběhu tísňového hovoru v rámci několika minut.

„V případě, že je záchranná služba volána k pacientovi, který splnil kritéria pro zařazení do projektu, disponuje zdravotnické operační středisko zcela novými možnostmi, jak tuto tísňovou výzvu řešit jinak než prostým převozem do nemocnice. Velmi úspěšná je spolupráce s domácím hospicem Cesta domů, který nově umožňuje akutní příjmy pacientů z terénu přímo z rukou záchranné služby,“ popisuje Mgr. Uhlíř s tím, že byla ukončena první, pilotní fáze projektu, který je společným dílem Centra paliativní péče a ZZS HMP, jež trvala téměř tři roky. K hlavním cílům patřilo identifikovat, jak často se lidé při zhoršení známého nevyléčitelného onemocnění obracejí na ZZS, jaký je výsledek výjezdu ZZS a co by se dalo v praxi změnit. Jako vhodnější se pro identifikaci na úrovni zdravotnického operačního střediska (ZOS) jeví diagnostická kritéria a hospitalizační historie, k čemuž pilotním ověřením úspěšně prošel právě screeningový nástroj Rapid‑PCST.

V dosud publikované literatuře existují přesvědčivé důkazy, že k snížení počtu opakovaných výjezdů a rehospitalizací dochází zejména díky proškolení záchranářů v problematice komunikace a péče v závěru života. Stejně tak se doporučuje vzdělávání personálu urgentních příjmů a vytvoření doporučení pro management pacientů v terminálním stavu (pro kontrolu jednotlivých symptomů) a kursy zaměřené na sdělování nepříznivých zpráv. Je zřejmé, že personál urgentní péče by měl mít v této oblasti podporu a odborné vedení. Právě proto se Česká společnost paliativní medicíny ČLS JEP (ČSPM) a Společnost urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP (SUMMK) rozhodly společně garantovat vzdělávací programy pro lékaře i nelékaře, vhodné pro zdravotníky v urgentní medicíně, v technických i netechnických dovednostech v oblasti paliativní medicíny. Autoři vzdělávacího programu z Centra paliativní péče se nechali inspirovat britským a kanadským modelem, který upravili pro české prostředí. Seznam kursů Paliativní péče v urgentní medicíně, které se setkávají s velmi dobrým ohlasem a jsou vypsány na celý rok, je k dispozici online na webu obou odborných společností.

Unikátní databáze propojení urgentní a paliativní medicíny

Data monitorující použití Rapid‑PCST u prvních 290 pacientů jsou dobrou databází k vyhodnocení počáteční fáze projektu. Navíc se podle Mgr. Uhlíře jedná o celosvětově unikátní poznatky, protože tento problém v prostředí urgentní medicíny dosud zkoumán nebyl. Díky první fázi projektu mohli čeští odborníci jako první na světě provést rozsáhlou analýzu na téma paliativních pacientů v péči ZZS, kterou publikovali v prestižním časopise Journal of Pain and Symptom Management pod názvem „Approaching the End of Their Lives Under Blue Lights and Sirens – Scoping Review“.

„Zjistili jsme, že onkologické pacienty v terminální fázi onemocnění, které má podle databáze ÚZIS ZZS HMP dva denně, nyní umíme vždy rozpoznat. Zároveň má včasná identifikace zásadní pozitivní vliv na jejich osud. Při sledování opakovaných rehospitalizací prostřednictvím ZZS již víme, že pokud pacienta včas identifikujeme, jedná se o dramatický násobný pokles následných výjezdů. Daleko častěji jsou ponecháváni doma a mají zajištěn lepší přístup ke specializované paliativní péči, než je tomu ve standardní trajektorii, kdy je pacient odvezen do nemocnice, aniž by se pracovalo s tím, že v jeho případě je relevantní přemýšlet o paliativní péči a zkusit ho tam nasměrovat,“ popisuje závěry projektu Mgr. Uhlíř.

Výsledky výzkumné fáze umožnily jednak vyhodnotit, zda je používání screeningu Rapid‑PCST pro identifikaci paliativně relevantních pacientů vhodné a bezpečné, ale také zjistit, zda se nějak liší osudy pacientů v Praze, které ZZS takto identifikuje, oproti standardní trajektorii pacientů s nevyléčitelným onemocněním na konci života. Výsledky podle Mgr. Uhlíře překonaly očekávání. V období od července 2021 do zastavení sběru dat v únoru 2023 bylo na zdravotnickém operačním středisku pomocí Rapid‑PCST identifikováno celkem 290 pacientů, jejichž další osud byl posléze dohledán díky spolupráci s pražskými nemocnicemi a poskytovateli paliativní péče v Praze:

• 85 procent pacientů bylo identifikováno správně a splnili indikační kritéria pro to, aby jim kromě běžné péče byla poskytnuta i specializovaná paliativní péče;
• devět procent pacientů bylo identifikováno nesprávně a nesplnili indikační kritéria pro specializovanou paliativní péči;
• šest procent pacientů se nepodařilo dohledat.

Pro přípravu Záměru rozvoje paliativní péče na území HMP pro roky 2020–2025 zadalo hl. m. Praha Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) obsáhlou analýzu národních zdravotnických registrů s cílem zjistit, za jakých podmínek se v Praze umírá. Díky těmto datům bylo možné porovnat dvě skupiny pacientů, kdy první skupinou byli pacienti, které identifikovala ZZS jako paliativně relevantní v projektu. Druhou skupinu tvořili všichni pacienti ze souboru „očekávatelná úmrtí“ analyzovaného ÚZIS.

• U pacientů, kteří byli identifikováni pomocí Rapid‑PCST již v době tísňového volání, bylo méně časté úmrtí na lůžku akutní péče v nemocnici, než je obvyklé (32 % vs. 51 % v celé skupině očekávatelných úmrtí).
• Pacienti, kteří byli identifikováni pomocí Rapid‑PCST již v době tísňového volání, dožívali doma ve větší míře, než je obvyklé (35 % vs. 23 % v celé skupině očekávatelných úmrtí).
• Včasná identifikace těchto pacientů umožnila dramatické zlepšení přístupu těchto pacientů k péči specialistů v oboru paliativní medicína, ať už v podobě nemocničního konziliárního týmu paliativní péče, nebo ambulantního specialisty, nebo domácího či lůžkového hospice: jejich péči dostalo 39 procent pacientů referovaných ZZS, zatímco z celkového počtu Pražanů zemřelých na očekávatelnou progresi nevyléčitelného onemocnění mělo tuto možnost pouhých osm procent.
• Včasná identifikace paliativně relevantních pacientů má pravděpodobně potenciál snížit opakované výjezdy ZZS a rehospitalizace pacientů – k 73 procentům identifikovaných pacientů již ZZS nejela ani jednou, k 14 procentům ještě jednou a jen u zanedbatelné části zasahovala ZZS vícekrát. Proti tomu v populaci očekávatelných úmrtí byl obvyklý počet opakovaných výjezdů k jednomu pacientovi dva až čtyři. Plných 43 procent identifikovaných pacientů bylo po zaléčení ponecháno doma bez transportu do nemocnice.

Konsenzuální doporučení jako mezník pro zlepšení péče

Důležitým výstupem projektu je vznik Konsenzuálních doporučení SUMMK a ČSPM pro péči o pacienty v terminálním stavu. „Jde o dokument, který umožňuje záchranářům s pacienty zacházet jiným než standardním způsobem, aniž by vstupovali do individuální šedé zóny. Je to dokument, o který se v péči o pacienty v terminální progresi nevyléčitelného onemocnění v prostředí záchranné služby nebo na urgentním příjmu mohou opřít. Umožňuje podpořit praxi, dát záchranářům vyšší právní jistotu a sjednotit praxi napříč krajskými ZZS, pokud jde o zacházení s těmito pacienty,“ popisuje Marek Uhlíř s tím, že poznatky z jednotlivých regionů ukazují, že zatímco někde je spolupráce mezi lůžkovým nebo mobilním hospicem a ZZS na okresní úrovni skvělá, jinde vůbec neexistuje. Jak dodává, konsenzus je první vlaštovkou, která se snaží toto prostředí systematicky kultivovat. Dokument prošel připomínkovým řízením obou odborných společností, veřejnou oponenturou a nakonec byl vydán oběma odbornými společnostmi jako společné stanovisko. Jedná se o první společně vytvořený konsenzuální materiál tohoto typu, který je prvním slibným výsledkem nově navázané spolupráce. Na tento metodický pokyn bude navazovat doplňující dokument upřesňující organizaci péče u paliativně relevantních pediatrických pacientů.

Aktuálně je snaha identifikovat různé programy probíhající na jednotlivých ZZS a koordinovaně s metodickou podporou odborných společností a Centra paliativní péče toto téma dostat do všech regionů v ČR, které o to projeví zájem. Je zřejmé, že včasná identifikace paliativně relevantních pacientů v přednemocniční neodkladné péči má významný potenciál zvýšit kvalitu života pacientů, snížit čerpání intenzivní a resuscitační péče v závěru života a snížit frekvenci opakovaných výjezdů ZZS a rehospitalizací.

Více na tribune.cz