Terapeutická hypotermie po srdeční zástavě. Novinky a praxe z PNP
28.10.2012
Terapeutická hypotermie po srdeční zástavě – otázky zůstávají
Organizátoři výročního kongresu České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzívní medicíny ČLS JEP, který se konal od 13. do 15. září v hradeckém kongresovém centru Aldis, se snažili připravit bohatý odborný program, který se ve třech dnech pokusil obsáhnout celou šíři tohoto oboru.
Prostor dostala jak prezentace nejmodernějších poznatků, tak vlastních mnohdy velmi praktických zkušeností. Nemohly chybět ani tradiční otázky, jako jsou kvalita a bezpečnost poskytované péče, které se prolínaly několika tématy najednou. Na kongresu mj. vystoupil MUDr. Roman Škulec ze Zdravotnické záchranné služby Středočeského kraje a Interního oddělení Nemocnice Beroun s přednáškou Terapeutická hypotermie – up to date 2012.
Metoda cíleného ochlazování pacienta po srdeční zástavě, kterou od roku 2002 rozvíjí MUDr. Roman Škulec, snižuje nejen riziko závažného reperfuzního poškození mozku, ale i úmrtnost pacientů. „Pokud ochladíte šest lidí, přežije o jednoho člověka více, než kdyby k chlazení nedošlo. Málokterá metoda má tak obrovský léčebný efekt,“ říká. Jako u všech ostatních život či kvalitu života zachraňujících zásahů je ale důležitá její včasná aplikace. A najít jednoznačný algoritmus se právě ukazuje drobným kamenem úrazu, vyvolávajícím celou řadu otázek a dohadů.
Je indikací terapeutické hypotermie fibrilace komor (VF) versus nonVF iniciální rytmus? A platí pro její zahájení po srdeční zástavě obecně „čím dříve, tím lépe“? To jsou z dilemat v souvislosti s terapeutickou hypotermií ta nejpalčivější. Podporuje ji stále více důkazů – jednoznačně pro ni hovoří i metaanalýzy randomizovaných, kontrolovaných studií: u pacientů, kteří prodělali srdeční zástavu, zlepšuje jak přežití, tak neurologické výsledky při propuštění z nemocnice, a to bez ohledu na přítomnost, či nepřítomnost fibrilace komor. Přesto se poněkud překvapivě nedaří nalézt jednoznačné doporučení.
Záleží jen na klinických studiích?
„O prospěšnosti zahájení léčebného chlazení u nemocných po kardiopulmonální resuscitaci pro netraumatickou zástavu oběhu s nálezem komorové fibrilace jako vstupního rytmu již není pochyb,“ konstatuje MUDr. Škulec s upřesněním, že každé pracoviště poskytující poresuscitační péči má být vybaveno prostředky k provádění terapeutické hypotermie a má pro ni mít vlastní standardizovaný postup: vlastní souhrn indikací, kontraindikací, způsobů monitorování a měření tělesné teploty, popis metody k dosažení cílové teploty, postup při ukončování hypotermie včetně rychlosti zahřívání apod. V tomto případě odpověď na dotaz „zda“ zní „ano“. Zbývá ještě zodpovědět „kdy a jak“.
„Jak“ v podstatě zohledňuje pouze ekonomické hledisko. Nejlevnější variantou je postup prováděný mimo jiné právě i MUDr. Škulcem – infuze běžného fyziologického roztoku ochlazeného na 4 °C, a to v dávce asi 20 ml/kg podané velkou rychlostí – zhruba během 20 minut. A protože běží především o ochlazení mozku, ideální pomůckou ke změření a kontrole teploty před zahájením ochlazování a po jeho ukončení je tympanální teploměr. Pořizovací náklady na vybavení sanitního vozu autolednicí a tympanálním teploměrem jsou oproti ostatním způsobům chlazení (např. speciálními pláty přikládanými na tělo pacienta) zlomkové – nepřesahují cca 15 000 korun. Fyziologický roztok nezbytný k účelnému ochlazení jednoho pacienta vyjde na zhruba 200 korun.
Druhá otázka, tj. „kdy“, už vyžaduje zamyšlení delší. „Mechanismy poškozující organismus, k nimž po srdeční zástavě dochází, se rozjíždějí spirálovitě a samy sebe postupně zesilují. Proto platí, že čím dřív se s ochlazováním začne, tím lépe,“ obhajuje variantu časného zahájení MUDr. Škulec. Mottem „čím dříve, tím lépe“ se řídí česká i evropská doporučení, ve světě i u nás je proto rozvíjen koncept přednemocničního zahajování ochlazování. Ale ačkoli „pro“ vypovídá celá řada studií, posuzovatelé to bohužel tak jednoznačně nevidí. „Často se setkáváme s obdobou politicky korektního závěru, že je třeba dalších studií,“ upřesňuje MUDr. Škulec.
Mezi několika příklady uvádí observační, prospektivní, klinickou studii ICE (Italian Cooling Experience). Ze 174 pacientů s ROSC, kteří byli přijati na některou ze 17 italských jednotek intenzivní péče zapojených do studie, byla terapeutická hypotermie aplikována u 122 osob, a to buď časně (do 2 hodin od nástupu srdeční zástavy), nebo pozdně (déle než za 2 hodiny). Výsledky vypadají jednoznačně: mortalita ICU činila při časném zahájení 47,4 %, při pozdním 23,8 %; mortalita do šesti měsíců od zástavy dosáhla 60,8 % při časné TH, 40,5 % při pozdní. „Neurologické výsledky byly v každém časovém okamžiku sledování podobné. Přes srovnatelný neurologický výsledek u přeživších bylo tedy v této studii časné zahájení hypotermie spojené s vyšší mortalitou než pozdní. Vědci ovšem přidávají pro tyto studie obvyklý dovětek, že výsledky by měly být považovány za předběžné a opravňující další výzkum.“
Nejde ale „jen“ o mortalitu. Posuzováním rozdílů v mozkové výkonové kategorii (CPC) podle času zahájení, doby potřebné k dosažení cílové teploty a délky trvání léčebné hypotermie se zabývali například Sendelbach a spol. Z jeho práce naopak vyplývá, že nebezpečí špatného neurologického výsledku narůstá s každým 5minutovým zpožděním zahájení terapeutické hypotermie, což ukázala vyšetření provedená jak při propouštění z nemocnice, tak i později. „Pro každých 30 minut zdržení do dosažení cílové teploty byly šance na příznivý neurologický výsledek nižší již o 17 %,“ doplňuje MUDr. Škulec. A znovu se táže: „Diskuse se opírá o několik protichůdných studií, které podle GRADE mají nízkou kvalitu. Ale záleží jenom na klinických studiích?“
Fibrilace komor jazýčkem na vahách?
„Dobrou evidenci vykazuje použití terapeutické hypotermie pro iniciální rytmus fibrilace komor, naopak slabou pro asystolii, ale i v této indikaci se přikročení k chlazení zdá opodstatněné,“ konstatuje MUDr. Škulec. Otázkou je, zda by měla být terapeutická hypotermie používána pouze u nemocných s fibrilací komor, nebo naopak nezáleží na iniciálním rytmu, protože průběh PCAS je stejný bez ohledu na přítomnost či nepřítomnost fibrilace komor. Závěry dosud provedených studií nejsou jednoznačné, z čehož vyplývá potřeba dalšího výzkumu. „Lze ale ty studie vůbec uskutečnit? Lze přijmout mechanistický závěr, že nezáleží na iniciálním rytmu, protože PCAS má stejný průběh? A záleží vůbec jenom na klinických studiích?“ znovu se ptá MUDr. Škulec.
V ostatních evropských státech tentokrát příliš inspirace nenajdeme. Česká republika byla jednou z prvních zemí, kde se terapeutická hypotermie začala používat rutinně, systém tedy budovala sama a až nyní jej může srovnávat například s Francií, Německem, Rakouskem nebo severskými zeměmi. Doporučení, jež vydala Česká společnost urgentní medicíny pro používání přednemocniční hypotermie a které postup definuje lege artis, což znamená, že když záchranář pacienta v terénu neochladí, měl by své rozhodnutí zdůvodnit, představuje český unikát. V českých nemocnicích léčebnou hypotermii používá asi 85 % všech oddělení poskytujících péči o pacienty po srdeční zástavě, jde li o lékaře zaměstnané u záchranné služby, v roce 2010 metodu používalo 45 % z nich.
Klinická studie MUDr. Škulce a spol. jako první na světě prokázala, že použití metody terapeutické hypotermie v přednemocniční péči zlepšuje prognózu pacientů. Nemocniční úmrtnost klesla z 55 % u nechlazených pacientů na 38 % u chlazených. Pacienti neléčení hypotermií neměli poškození mozku pouze v 28 %, léčení hypotermií ve 45 procentech.
„Vliv terapeutické hypotermie na prognózu po srdeční zástavě při fibrilaci komor je prokázán. NonVF rytmus sám o sobě problémem není, nižší pravděpodobnost příznivého výsledku přinášejí klinické příčiny nonVF. Ty ale stejně nelze v periresuscitačním období posoudit. Doporučuji tedy terapeutickou hypotermii u nonVF pacientů používat,“ shrnuje MUDr. Škulec, který závěrem naznačil, že současná podoba metody rozhodně nevyčerpává svůj potenciál pro budoucnost: „Určitě lze rozvíjet nové technologie, stále také neznáme například optimální dobu chlazení. Excelentní by bylo, kdybychom měli k dispozici látku, která by hypothalamu dokázala nakázat, aby snížil tělesnou teplotu – a není to nereálné! V Hradci Králové máme experimenty v tomto duchu na prasečím modelu srdeční zástavy naplánované na dva roky dopředu.“
