Jaká je role lékaře v systému neodkladné přednemocniční péče?

Souvislosti začaly objevovat články, podle kterých posádky bez přítomnosti lékaře snižují úroveň přednemocniční péče. Odborníků na urgentní medicínu se proto tentokrát ptáme: Je posádka složená z řidiče a záchranáře pro většinu případů dostačující nebo je taková služba posádkou „druhé kategorie“? Je český záchranář nelékař natolik kvalifikovaný, že je ve většině běžných případů schopen poskytnout plně kvalifikovanou pomoc jako lékař?

MUDr. Jana Šeblová,

předsedkyně České společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP nedávno vydala knihu ÚVAHY O URGENTNÍ MEDICÍNĚ

Lékařů v oboru urgentní medicíny (tedy nejen na zdravotnické záchranné službě, ale i na urgentních příjmech) se skutečně nedostává. V praxi ZZS však již dávno existují posádky jak se záchranářem, tak s lékařem, které se doplňují, účelnou dělbu práce mezi oběma typy týmů by mělo zajistit kvalitní operační řízení. Vzhledem k posunu charakteru práce v přednemocniční etapě by nebylo personálně, odborně ani ekonomicky únosné mít na každém voze ZZS lékaře. Tam, kde jsou stavy nižší závažnosti, ale dá se postupovat podle standardů a zejména se dá předpokládat nutnost transportu do zdravotnického zařízení, je vyslána posádka s nelékařem. Lékař by měl být vysílán na výzvy nejvyšší priority (ohrožení vitálních funkcí) a dále tam, kde uplatní medicínské znalosti (diferenciální diagnostika na základě symptomů), případně je nutné rozhodování ve forenzně nejasných situacích (rozhodování o transportu proti vůli pacienta apod.). I tradiční systémy založené pouze na záchranářích, kteří naložili pacienta a odvezli na spádový urgentní příjem, rozšiřují možnosti reakce. V Británii cvičí „komunitní paramediky“, které mohou ponechat na místě, jinde zase ověřují přínos přítomnosti lékaře. Takže dnešní přednemocniční péče je téměř po celé Evropě kombinací obou typů posádek s přínosem pro pacienty v rychlejší dostupnosti. Záchranář postupuje podle svých kompetencí a při kvalitním operačním řízení je jeho/její péče zcela adekvátní. I v případě náhlé zástavy oběhu jsou naši zaměstnanci vycvičeni tak, aby byli schopni zahájit a vést resuscitaci podle platných guidelines do příjezdu lékaře, v tom jsou díky praxi a výcviku lepší než zdravotník nebo lékař nějaké vzdálené odbornosti nebo bez výcviku v resuscitaci (teoretické přednášky vás resuscitovat nenaučí). Je potřeba si uvědomit, že přibližně 80 procent výjezdů ZZS spadá do tzv. nízkých priorit, jsou to stavy, které byly dříve řešeny praktickými lékaři v návštěvní službě nebo na tzv. LSPP. Role a dovednosti lékaře a záchranáře se poněkud liší – záchranář má určité definované kompetence a měl by postupovat podle protokolů. Takže stručně: kdo má náhle vzniklé obtíže nebo úraz střední závažnosti, může se bez obav nechat ošetřit záchranářem, kdo má nejasné obtíže, jeho stav je závažnější, jsou přítomné poruchy vědomí a podobně, bude k němu vyslán lékař. A pokud dojde k náhlé zástavě oběhu, je vyslána okamžitě jak lékařská, tak nelékařská posádka, protože to je jedna z mála situací, kdy jde o čas, a pokud jsou záchranáři na místě první, resuscitaci zahájí neprodleně a kvalitně.

MUDr. Milan Ticháček,

člen výboru České společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP

Doufám, že paramedický systém v ČR zaveden nebude – nepovažuji ho za lepší než náš. Posádka RZP (řidič + záchranář nelékař) je plnohodnotnou složkou současného systému. Je schopna řešit odhadem 50 až 75 procent současných pacientů. V systému má své místo a s tím, jak přibývají a zvyšují si kvalifikaci, bude jich více než lékařských posádek. To je v pořádku, je to potřeba. Mezi lékařem a nelékařem je logicky rozdíl – v kvalifikaci. Pokud by nebyl, mohli by nelékaři léčit, operovat, rozhodovat o hospitalizaci, propuštění, stanovit smrt atd. Od lékaře lze logicky chtít víc. Tak, jak si zvyšují kvalifikaci nelékaři, zvyšují si ji i lékaři, takže rozdíl stále existuje, nestírá se. Kvalifikovaný lékař má šest let studia na vysoké škole a tři až pět let praxe do složení atestace. Nelékař vystuduje třeba učební obor s maturitou, pak tři roky „vysoké školy“ a má dnes nejvyšší nelékařské vzdělání – bakalář. Lékař studuje devět let, bakalář tři roky. Může to být totéž? V systému má každý svoje úkoly a možnosti a obě kategorie jsou potřeba. Ideální skupiny jsou podle mne dva kvalifikovaní záchranáři na voze RZP a lékař a kvalifikovaný záchranář na voze RV. Posádek RZP bude třikrát až čtyřikrát více než RV.

MUDr. Marek Slabý,

prezident Asociace zdravotnických záchranných služeb ČR

Lékařů sloužících na ZZS je skutečně kritický nedostatek, který je způsoben mnoha faktory. Hlavní problém je systém vzdělávání a podmínky dané zákoníkem práce, ale i všeobecná opatrnost mladších lékařů pracovat v legislativně, profesně i lidsky velice rizikovém oboru. Přes všechny obtíže se získáváním nových lékařů však v nejbližší době nepředpokládáme přechod na čistě paramedický systém známý např. z USA. I když dojde k redukci počtu lékařských posádek, jsem přesvědčen, stejně jako ostatní kolegové, ale i MZ ČR, že lékař má ve zdravotnické záchranné službě své nezastupitelné místo. Systém zdravotnických záchranných služeb v ČR se ubírá obdobným směrem jako ve většině zemí Evropy, které mají velmi podobnou historii a problémy. Předpokládáme tedy i nadále spolupráci menšího počtu posádek s lékařem s nelékařskými posádkami, kterých bude samozřejmě násobně větší počet. Každý typ posádky ZZS má v systému svoje místo, každý člen nějaký typ vzdělání a kompetencí. Posádka bez lékaře není tedy jakousi druhořadou náhražkou lékaře, ale zákonem naprosto jasně definovaným týmem, který je určen k řešení zdravotních problémů dle svých kompetencí, které umožňují zahájení všech úkonů vedoucích ke stabilizaci stavu včetně zahájení a provádění úkonů kardiopulmonální resuscitace. V případě potřeby spolupracuje s lékařem, jehož vzdělání a kompetence umožňují řešit ty nejsložitější a nejurgentnější případy. Sledujeme‑li pečlivě spektrum indikací k výjezdu ZZS, extrémní nárůst počtu výjezdů a současně počty lékařských a nelékařských posádek na území ČR, vidíme, že posádky bez lékaře ošetří 60 až 70 procent pacientů, aniž by byly nuceny požadovat součinnost lékařské posádky. Tyto statistiky by pravděpodobně byly poněkud jiné, pokud by ZZS byla využívána striktně dle znění zákona o zdravotnické záchranné službě a pacienty ZZS byli pouze ti, kteří jsou ohrožení na životě nebo jim hrozí selhání základních životních funkcí. ZZS v ČR však mnohde supluje práci praktických lékařů, návštěvní službu, lékařskou pohotovostní službu, řada občanů ji zaměňuje s dopravní zdravotní službou, zasahujeme v sociálních zařízeních, na služebnách, sloužíme jako jediná zdravotní péče pro sociálně vyloučené skupiny apod. Jsem přesvědčen, že zdravotnický záchranář je schopen poskytovat v rámci svých kompetencí plnohodnotnou přednemocniční neodkladnou péči, v kombinaci s lékařskými posádkami je tento systém v současné době dostatečně vyvážený a lze předpokládat, že tomu tak bude i v budoucnosti.

MUDr. Jiří Zika,

primář Oddělení urgentního příjmu dospělých Fakultní nemocnice v Motole

Každý systém poskytování zdravotní péče má svou historii, tradici a regionální (v našem případě středoevropské) zvyklosti. Od nich se odvíjí i celá soustava vzdělávání a příprava jednotlivých odborníků oboru. Nelze tedy snadno a bez nově vzniklých problémů nahradit jeden léta fungující systém druhým, byť v jiné zemi úspěšně etablovaným. Lze tedy jen nesnadno odpovědět na to, zda by šlo nedostatek lékařů v záchranných službách na území ČR nahradit „paramedickým“ systémem. Pokud známe ve světě systémy, kde lékaři k pacientům prakticky nejezdí, pak tyto systémy takto fungují desítky let, je tomu přizpůsobena celá soustava vzdělání paramediků, jejich praktický výcvik a hlavně předpokladem takového systému je existence urgentního příjmu v každé nemocnici, která přijímá akutní pacienty. Bez urgentních příjmů, kde je kolektiv erudovaných lékařů trvale připraven převzít nemocného pouze se symptomatickou diagnózou, nelze vůbec na přechod k takovému systému ani myslet. Jistěže má dobře trénovaný paramedik (u nás jej nazýváme zdravotnický záchranář) své jasně definované a nezastupitelné místo, bez něj by současný systém zdravotnické záchranné služby nemohl už vůbec existovat, nemůže ale nikdy nahradit ani „tak nějak částečně zastoupit“ lékaře, již jen pro rozdílnou délku vzdělání. Je ostudné, jak často se mění koncepce postgraduálního vzdělávání pro uchazeče oboru urgentní medicíny, a pan ministr se pak veřejně diví, jak mohou jezdit „dokonce i posádky bez lékaře“. O zabezpečení urgentních příjmů patřičně erudovanými lékaři se ještě ani nemluví, a přitom personální situace tam není o nic lepší. Vyjadřuji zde své obavy, jaké ve světě nikde nevyzkoušené a nepraktikované nápady se jako řešení personálního nedostatku lékařů ve zdravotnické záchranné službě mohou v ČR objevit. Zdravotničtí záchranáři nemohou nikdy dlouhodobě úspěšně pracovat bez možnosti přivolat si na místo lékaře urgentní medicíny (nebo jej v některých případech alespoň z místa zásahu konzultovat) a musejí mít možnost vždy předat pacienta lékaři na jediném možném místě – na urgentním příjmu. Pak je otázkou, zda jejich dostatečně kvalitním vzděláním a pečlivým postupným rozšiřováním jejich kompetencí bude možné nadále zvyšovat poměr posádek jezdících bez lékaře. Takto „nahrazeni“ již nyní jsou chybějící lékaři na vozech záchranné služby – ti ale musejí zaujmout své místo na urgentních příjmech nemocnic. Absolutnímu zvýšení počtu lékařů urgentní medicíny se tak stejně nemůžeme vyhnout. Ledaže by se podařilo nemožné – vysvětlit české populaci, k čemu slouží zdravotnická záchranná služba a akutní příjmy nemocnic. Pak by mohl počet nyní pracujících lékařů urgentní medicíny možná i stačit.

Mgr. Marinella Danosová, DiS.,

prezidentka Komory záchranářů ZZS ČR originál článku

V posledních dnech se v médiích opět začaly objevovat články, které neustále upozorňují na kritický nedostatek lékařů na zdravotnických záchranných službách. Jedná se o systémový problém, který se v dohledné době a pravděpodobně ani v horizontu nejbližších let jen tak nevyřeší, jenž ale na druhou stranu postupně transformuje obor zdravotnického záchranáře do nové podoby. Celou situaci však zhoršují informace v médiích, které upozorňují na snížení kvality přednemocniční péče poskytované posádkami bez přítomnosti lékaře – tedy posádkami obsazenými dle zákona záchranářem a řidičem. Taková sdělení mohou mít pro obyčejné lidi – pacienty povahu poplašného charakteru. Např. autor Kinšt v regionálním deníku uvedl termín sanitky „druhé kategorie“ nebo ČTK píše o nedostatku lékařů v Pardubickém kraji, které musejí nahrazovat jen vyškolení záchranáři. Nadto je v článku citován i ředitel krajské ZZS, který uvádí, že situaci s nedostatkem lékařů se snaží řešit alespoň větším počtem posádek s vysokoškolsky vzdělaným záchranářem, když by sám měl vědět, že zdravotničtí záchranáři mají bez rozdílu typu kvalifikačního studia stejné kompetence. Ani slova pana ministra zdravotnictví, že pokud jsou v posádkách ZZS střední zdravotničtí pracovníci, je to šokující, nemohou vést k pochopení situace u laické veřejnosti. Tato tvrzení jsou prostě tristní a znevažují práci těch, kteří zajišťují markantní část výjezdové činnosti zdravotnických záchranných služeb a bez kterých by systém poskytování PNP v ČR dávno zkolaboval. Podle statistik Asociace zdravotnických záchranných služeb ošetřili loni záchranáři téměř milion pacientů. Počet výjezdových skupin rychlé zdravotnické pomoci tvoří 62 procent všech výjezdových skupin. Posádky jen se záchranářem a řidičem ošetřily 66,5 procenta všech pacientů ošetřených zdravotnickou záchrannou službou. Zdravotnický záchranář je plnohodnotným členem posádky a systému PNP v ČR a musí poskytnout adekvátní neodkladnou přednemocniční pomoc stejně tak jako lékař, včetně život zachraňujících výkonů. Rozhodně nemohu souhlasit s výroky, že záchranáři poskytují méně kvalitní či nižší úroveň péče, neboť po absolvování studia na vyšší odborné či vysoké škole jsou ze zákona povinni se nadále celoživotně vzdělávat.

Zdroj: tribune.cz

Související články:

16. 8. 2015 MUDr. Ondřej Franěk k problematice RZP „sanitkám druhé kategorie“

25.8. 2015 Záchrance chybí lékaři, sanitka v Žatci bude jezdit bez nich