Přihlášení
Zapomenuté heslo
Diskuze na toto téma je jistě potřebná, měla by být ale korektní, co možná nejvíce komplexní a řešící podstatu věci. Z tohoto pohledu se bohužel autoři uvedeného článku dopustili čtyř zásadních prohřešků:
Dovoluji si tedy nabídnout trochu jiný pohled na celé téma.
Autoři připouštějí, že určitá část volajících se kvůli banalitám na linku 155 obrací pouze z obav a neznalosti. Nezbývá než souhlasit, že takovou situaci za zneužití označit nelze. Domnívají se nicméně, že „mnohem častější“ motivací je „zcela vědomé a účelové“ jednání volajícího s cílem systém záchranné služby z různých důvodů zneužít. Dále uvádí několik situací, které by měly být příkladem typického zneužití záchranné služby.
Vedle několika příkladů nepochybně zavrženíhodného jednání, které lze souhrnně nazvat „úmyslné uvedení lživých údajů“, ovšem mezi uvedené „flagrantní“ příklady zařazují autoři např. volání „kvůli požití alkoholu“ nebo dokonce „zásahy v domovech s pečovatelskou službou kde z nejrůznějších důvodů chybí proškolený ošetřovatelský a zdravotnický personál“.
Tento přístup vyvolává hned několik nejasností:
Pokud chceme hovořit o „neindikovaných“ výjezdech záchranné služby, je při tom nutné připomenout následující významné skutečnosti:
Poslední uvedená skutečnost mimochodem dobře ilustruje základní rozpor v postoji autorů původního článku. Na jedné straně jsou pacienti (laici) obviňováni z nepatřičného volání záchranné služby, na druhé straně si záchranáři (profesionálové) ani po vyšetření pacienta často neví rady s tím, jak přesně postupovat (odborně i organizačně), a situaci v drtivé většině raději řeší transportem do nemocnice.
Z pohledu bezpečnosti systému je sice takový přístup do jisté míry pochopitelný (dostupná zahraniční data totiž svědčí o tom, že rozhodování o ponechání „neurgentních“ pacientů na místě záchranáři není dostatečně bezpečné a dochází k fatálním omylům (6)), za těchto okolností je ale nabádání pacientů, aby převzali tuto odpovědnost na sebe a „neobtěžovali“ záchrannou službu, jednání vykazující jasné známky alibizmu.
Velmi negativním systémovým aspektem celé situace je fakt, že zdravotnickým záchranným službám naprosto chybí jakákoliv zpětná vazba z nemocnic, kam jsou pacienti transportováni. Opakovaně se tak v praxi setkáváme se situací, kdy je do nemocnice „se skřípěním zubů“ transportován pacient s domněle nezávažnými potížemi, přičemž se následně zcela náhodně zjistí (často až cestou stížnosti, nebo na základě osobních kontaktů), že po vyšetření v nemocnici byl stav uzavřen jako vážný nebo dokonce kritický. Zpravidla se to ale zasahující záchranáři nikdy nedozví a žijí v přesvědčení, že byli (opět) zneužiti. Frekventovanými příklady domnělého zneužití záchranné služby pro „banální potíže“ jsou pacienti, přivezení do nemocnice pro „bolesti zad“ či „zkažený žaludek“ (AIM, krvácení do GIT, aortální disekce), „hyperventilaci“ (plicní embolie), „teploty“ (sepse, pneumonie), „chřipku“ (meningitida), „motání hlavy“ (šokový stav s hypotenzí), „prostý kolaps“ (mimoděložní těhotenství) či „opilost“ (krvácení do CNS). Viz závěrečná kazuistika. Velmi často (ale ne vždy) jde přitom o seniory, kde jsou příznaky závažných onemocnění velmi často mitigované a netypické.
Pro zjednodušení ponechme nyní stranou, že autory prezentovaný ukazatel počtu „výjezdů“ je ten nejméně vhodný, protože je ovlivněný řadou organizačních faktorů uvnitř ZZS (např. zavádění rendez-vous systému). V relativních posunech se zásadně neliší podstatně přesnější míry zatížení v podobě počtu pacientů. Data o pacientech jsou spolu řadou dalších parametrů sledovaná cestou ÚZIS podle dlouhodobě stabilní metodiky, a navíc nejsou citlivá na zmiňované organizační změny.
Poslední publikované dlouhodobé řady ÚZIS zahrnují vývoj v letech 2007–2017 (7). Z nich skutečně vyplývá, že došlo ke zvýšení ročního počtu ošetřených pacientů o cca 30 % (tj. cca o 300.000 pacientů) za jedenáct let. Krom toho, že meziročně to znamená necelá 3 procenta (což už zdaleka nezní tak dramaticky), je také nutné dodat, že:
Z uvedeného vyplývá, že proti stavu před jedenácti lety zůstává přímo nevysvětlený nárůst o méně než 1 % ročně, a to v situaci, kdy, kromě výše uvedeného:
Naopak tvrzení, že významným faktorem v nárůstu počtu pacientů záchranné služby je její úmyslné zneužívání, nemá v uvedených datech žádnou oporu.
Bez zajímavosti není jistě ani fakt, že průměrný počet výjezdů jedné výjezdové skupiny RZP v ČR byl v roce 2018 necelé 3 výjezdy za dvanáctihodinovou směnu (9), tj. lze konzervativně odhadnout, že reálné vytížení systému jako celku se aktuálně pohybuje pod úrovní 1/3 možné maximální kapacity při obvyklé délce řešení jedné události v průměru 60-90 minut. Je ale nutné zdůraznit, že relativně nízké vytížení není nic špatného (je u služeb pohotovostního charakteru obvyklé, protože umožňuje pružně reagovat na náhlé výkyvy v zatížení), a také to, že v tomto ukazateli existují velké rozdíly mezi městskými a „venkovskými“ oblastmi, z nichž každá má svá specifika (ve městech jsou posádky podstatně vytíženější, ale výjezdy jsou celkově kratší a zálohování snazší, v méně osídlených oblastech je tomu naopak).
Jiná věc ovšem je, nakolik jsme schopni dané prostředky využívat efektivně a bezpečně, a to zejména při kumulaci více výzev. Nechtěným příkladem chybné praxe budiž kazuistika publikovaná v původním článku – autoři v ní poukazují na případ nedostatku zdrojů pro řešení závažné události s tím, že poslední dostupná sanitka právě zasahovala u „zbytečného výjezdu“. Vůbec se přitom nepozastavují nad rozhodnutím operátorů vyslat poslední dostupnou výjezdovou skupinu k události zjevně nízké priority, místo odložení řešení takové události do uvolnění kapacity systému či vyřešení situace alternativním způsobem (např. doporučením návštěvy specialisty).
Ani v mezinárodním srovnání se incidence zásahů ZZS v ČR nijak nevymyká situaci ve vyspělých zemích: v roce 2018 dosáhla cca 103 pacientů na 1.000 obyvatel (9), zatímco např. v Londýně to bylo za období 2017/2018 144 pacientů na 1.000 obyvatel a rok (10). Za pozornost stojí i to, že v posledním dostupném meziroční srovnání (data AZZS 20166/2018) dochází k mírnému poklesu počtu pacientů ošetřených ZZS v některých krajích (9).
Lze tedy uzavřít, že meziroční vzestup incidence ošetření pacientů záchrannou službou se dlouhodobě pohybuje v malých jednotkách procent ročně (nakolik je takový vzestup „enormní“, nechť si odpoví každý sám), tento vzestup je dobře objektivně vysvětlitelný a v dobré korelaci s ním je posilování kapacity záchranné služby. Nemáme žádná data, která by svědčila pro hrozbu plošného zhoršování dostupnosti ZZS v ČR.
Zatímco kapacity záchranky trvale rostou a víceméně kopírují trend růstu počtu pacientů, u přijímajících nemocnic je tomu právě naopak. Přes vědomí blížící se „populační exploze“ seniorů byla v uplynulých dvou desetiletích dramaticky omezena lůžková kapacita oddělení interního charakteru a některé menší nemocnice byly rovnou uzavírány.
Situace na mnoha ze zbylých příjmových míst, hlavně ve velkých nemocnicích bez urgentních příjmů, je často katastrofální, počínaje zastaralými nevyhovujícími prostory, mnohdy i bez základního sociálního zázemí, přes nedostatek personálu všeho druhu až váznoucí předávání pacientů pro chybějící lůžka zejména interního charakteru. Nervozita a frustrace objektivně přetížených zdravotníků příjmových míst se pak logicky přenáší i na záchranáře – jsou to přece oni, kdo „přivážejí další práci“. V přímé úměře k tomu sílí i diskuze o přetěžování záchranky. Právě tady má podle mého názoru současná situace skutečné kořeny. Starý systém pohotovostních ambulancí se rozpadl a nový, založený na plošné dostupnosti urgentních příjmů a také na alternativních cestách poskytování této péče (viz dále), přes opakované volání odborné veřejnosti (11) dosud v drtivé většině míst nevzniknul.
1. Kultivovat prostředí zdravotnické záchranné služby:
2. Vytvořit systémové alternativy akutní primární péče:
3. Trvale pozitivně osvětově působit jak na laickou, ale i odbornou veřejnost (ambulantní lékaře) s cílem eliminovat takové situace, jejichž nezávažnost by měli být schopni bezpečně rozpoznat.
Nechtěl bych, aby celý článek vyzněl tak, že činnost ZZS by měla zahrnovat bezbřehé spektrum zdravotních a sociálních služeb (jistě neměla), případně že neexistují situace, které lze považovat za jasné zneužití záchranné služby (jistě existují). Je nepochybné, že se zatížení zdravotnické záchranné služby v uplynulých letech zvýšilo, v řadě případů z objektivních důvodů, ale z určité míry i kvůli nedostatkům systému zdravotnictví a také v kontextu celospolečenského klimatu.
Cílem tohoto článku bylo především upozornit na to, že ve veřejném prostoru aktuálně probíhá velmi razantní a emotivní diskuze o „zneužívání záchranky“, vyvolávající dojem, že záchranka je z důvodu přetížení „zbytečnostmi“ na pokraji zhroucení. Jako fakta přitom prezentované pouhé dojmy a odhady, z nichž přinejmenším některé jsou zcela zjevně chybné a jiné naopak velmi dobře a objektivně vysvětlitelné. Součástí této diskuze přitom vůbec není snaha o seriózní analýzu příčin a rozsahu tohoto jevu, ani nastavení jakýchkoliv záruk zachování bezpečnosti celého systému. Takový populistický, „alarmistický“ přístup může sice vyvolat pověstný „wow“ efekt, ale skutečné řešení nikdy nepřinese. Jakkoliv je mediální aktivita autorů původního příspěvku jistě motivována těmi nejlepšími úmysly, mohlo by se snadno stát, že právě ty budou nakonec pověstnou „dlažbou cesty do pekla“ – ať už prohlubováním frustrace záchranářů z nenaplněných (ale bohužel nereálných) očekávání, vytvářením atmosféry nihilizmu, vedoucí k odborným pochybením (viz kazuistika v závěru), a v neposlední řadě i hloubením zbytečných „příkopů“ mezi záchranáři a pacienty.
Ze světových zkušeností přitom víme, že daleko lépe fungují pozitivní řešení. Tím zásadním je dostatečná nabídka alternativních možností řešení méně závažných zdravotních problémů v systému, který bude akceptovaný zdravotníky a jasný a srozumitelný pro celou populaci potenciálních pacientů. Represe v případě zřejmých excesů je až na úplně posledním místě.
*****
Kazuistika: Policejní hlídka nalézá na lavičce v parku muže neurčitého věku a zanedbaného zevnějšku, který „vypadá divně a blábolí nesmysly, dech páchne po alkoholu“. Je přivolána ZZS, výjezdová skupina muže na lavičce zběžně vyšetří, zkouší ho „rozchodit“ a konstatuje, že muž je pouze opilý. Ponechává jej na místě. Zdravotnický záchranář po návratu na základnu navíc vyplňuje interní hlášení o mimořádné události – stížnost na operátorku a policii pro zneužití záchranné služby kvůli opilci. Po dvou hodinách tatáž policejní hlídka opět projíždí kolem lavičky, muž zde stále sedí ve stejné poloze. Nyní již nereaguje – opět volána záchranná služba, pacient je neschopný chůze, reaguje pouze na algický podnět, je transportován na urgentní příjem krajské nemocnice pro „těžká opilost“. Naměřená hladina alkoholu při přijetí na UP je 0.4 promile, je zjištěno krvácení do mozku, pacient týden po akutní operaci umírá. Z důvodu absence systémových mechanizmů zpětné vazby vychází událost najevo náhodně, jen díky výše uvedenému zápisu „mimořádné události“.
Poznámka: výše uvedená kazuistika je samozřejmě smyšlená. Jakákoliv podobnost se skutečnou událostí je tudíž čistě náhodná.
Dr. Ondřej Franěk
Zdroje
Zdroj: zdravotnickydenik.cz
Sigmund
Copyright ©