Komora záchranářů zdravotnických záchranných služeb České republiky

S některou z forem násilí na pracovišti ze strany agresivního pacienta se pravidelně setkává téměř každý zdravotník, s fyzickým násilím má zkušenost pětina zdravotníků přičemž terčem násilného chování bývají převážně nelékaři. Jak a proč k násilnému chování ve zdravotnictví dochází a jak se proti němu lze bránit? Na tyto a mnoho dalších otázek nám odpovídal expert na profesionální komunikaci a prevenci násilí ve zdravotnictví Mgr. Jaroslav Pekara, Ph.D.

Násilí ve zdravotnictví, zdravotnické praxi – o jak častý jev se vlastně jedná?

Na základě našeho výzkumu jsme došli k závěru, že k němu dochází velmi často. Z forem naštěstí dominuje verbální násilí (80 % zdravotníků má zkušenost 1 krát za rok) a až teprve poté přicházejí na řadu fyzické útoky (20 % zdravotníků má zkušenost 1 krát za rok). Domnívám se, že s nějakým typem násilí se setkal téměř každý zdravotník. V rámci naší Pracovní skupiny pro bezpečnost zdravotnického personálu, ale i zde ve škole, se věnujeme především analýze konkrétních případů a prevenci. Ne vždy však jde o násilí. Mnohdy stačí jen nahlédnout příčinu a člověk zjistí, že pacientovi chybí informace, že jej něco bolí, že má v minulosti negativní zážitek z poskytování zdravotních služeb. Z těchto a mnohých dalších důvodů může reagovat způsobem, který považujeme za násilný. Hlavní je zjistit, proč k takovému chování dochází a zda s tím z naší strany můžeme něco dělat.

Kde se s násilím zdravotníci nejčastěji setkávají? Existují nějaké specifické situace, resp. specifické prostředí, ve kterém se s násilím setkávají ve větší míře?

Je to všude tam, kde je vysoká koncentrace stresu. Když si vezmete počty zdravotníků – jejich nižší stavy – tak to dnes z tohoto pohledu může být vlastně kdekoliv. Vysoká míra stresu je typická například pro ambulance, protože se zde v krátkém časovém úseku vystřídá mnoho pacientů. Větší výskyt těchto situací je také na psychiatriích, geriatriích, zdravotnických záchranných službách, traumatologiích. Méně násilí pak vidíme například na kožních nebo očních odděleních. Takže pochopitelně je to dáno i skladbou pacientů.

Jsou nějaké konkrétní diagnózy, které zvyšují riziko agresivního chování, a zdravotník by si měl v takovém případě dávat obzvláště pozor?

Ano, jsou situace, kdy mohu násilí očekávat a měl bych být opatrnější. Jsou to samozřejmě intoxikovaní pacienti – ať už alkoholem nebo jinými omamnými látkami – pak například pacienti trpící demencí a řada dalších psychiatrických diagnóz. Agresivního chování se ale mohou dopouštět ve zvýšené míře i pacienti po úrazech, s epilepsií, nebo pacienti trpící akutní bolestí. Rád bych však zdůraznil, že fakt, že je někdo opilý, nebo má jinou z uvedených diagnóz, ještě automaticky neznamená, že se vždy musí chovat násilně.

Čili zdravotníci pracující ve jmenovaných oborech by měli být zvláště obezřetní?

Ano, ale neplatí to absolutně. Že někdo pracuje na psychiatrii, záchrance či na urgentním příjmu ještě neznamená, že má automaticky větší riziko být napadený – zde sehrávají roli úplně jiné faktory. To nejcennější, co jsme zjistili pomocí hloubkových rozhovorů je skutečnost, že většině těchto útoků lze úspěšně předcházet vhodným přístupem a chováním zdravotníků.

S kolika lidmi jste vedli zmíněné hloubkové rozhovory, ze kterých vzešly vámi publikovaná data o násilí ve zdravotnictví?

Předně je třeba říci, že rozhovory byly vedeny s napadenými zdravotníky, kterých bylo 50. Ve výzkumu kontinuálně pokračujeme a dnes jich máme k dispozici už přibližně 120. Už se ovšem nezabýváme problémem jen z obecného pohledu, ale více se zaměřujeme na specifické skupiny jako je například prostředí akutní péče. Toto probíhá ve dvou větvích – postgraduální a pregraduální. V postgraduálním prostředí – u lidí pracujících na záchrance a akutních ambulancích se zaměřujeme zvlášť na záchranáře a na sestry – v pregraduálním prostředí hovoříme se studenty oboru zdravotnický záchranář, kteří na těchto pracovištích absolvují praktickou výuku a s těmito situacemi se také setkávají.

„Zjistili jsme, že nejnáročnější dobou pro zdravotníky, aby byli schopni kontrolovat svoje vlastní chování a zaměřili se na sebeovládání, je doba mezi druhou a šestou hodinou ranní.“

Kdy bude výzkum hotov, a zveřejníte nějaká nová data? Přeci jen 120 hloubkových rozhovorů s napadenými zdravotníky už představuje poměrně obsáhlý materiál ve srovnání s původními 50 rozhovory, ze kterých vzešla první práce…

Co se týká finálního počtu rozhovorů, nestanovili jsme si žádný limit. Ve výzkumu budeme pokračovat prozatím tak dlouho, dokud bude co zjišťovat a ověřovat. Naším cílem není jen vyhledávat osoby, které mají zkušenost s násilím, ale také kolegy, kteří ve zdravotnictví pracují například 20 let a nikdy se s násilím přímo nesetkali. Tím se totiž vracíme k původnímu zjištění – že správné chování a přístup zdravotníků může být ve vztahu k násilí ze strany pacienta ve velké míře preventabilní. Tento aspekt ve finále považuji vlastně za mnohem zajímavější a rád bych se někdy dostal k tomu, abych mohl publikovat i případy dobré praxe, které nám zatím velmi chybějí.

Nejde ale vždy jen o možné konflikty mezi pacientem a zdravotníkem – zdravotníci jsou ve své praxi nuceni komunikovat i s rodinami a přáteli pacientů. Nahlížíte i tuto stránku problematiky a jsou zde nějaké zvláštnosti?

Určitě ano, i tím se náš výzkum zabýval – i rodinní příslušníci jsou vystaveni obrovskému stresu a je jedno, zda jde o rodiče, nebo dospělého syna, který má nemocného otce či matku. Je dokonce jedno, zda jde o dušení nebo teplotu – pokud se ten člověk setkává s takovou situací poprvé, tak ačkoliv jde o dvě reálně zcela odlišné věci, v obou případech je přítomna vysoká dávka stresu a strachu, která se v případě i menší míry neprofesionálního či necitlivého chování ze strany zdravotníka může přetavit do hněvu a následně nějaké formy násilného chování.

Máte nějaký příklad z praxe?

Zrovna jeden takový případ jsme nedávno řešili se studenty, kteří chodí na stáže. Šlo o zásah záchranné služby u kolabujícího pacienta, který byl stále při vědomí a komunikoval. Na místě zásahu byl i osmdesátiletý otec pacienta, který stál záchranářům za zády a křičel na ně, aby se slušně řečeno „vykašlali“ na nějaké vyšetřování a vzali syna do nemocnice, kde mu dají kapačku. Jeden z dvojice záchranářů jej – podle výpovědi našeho studenta – poprosil, zda by je nechal dělat jejich práci, že syna potřebují jen vyšetřit. Na to ovšem otec pacienta reagoval velmi agresivně a začal být značně vulgární s tím, že on přesně ví, co jeho synovi je a zopakoval, že jen potřebuje dostat kapačku, ať ho urychleně odvezou do nemocnice a oni, že jsou jen pitomí saniťáci, kteří ho mají naložit a odvézt. V tu chvíli za ním přišel náš student, představil se a začal mu vysvětlovat postup zákroku – že se syna snaží dát co nejdříve na sedačku, přenést ho od sanitky a že tu kapačku dostane v sanitce během cesty do nemocnice. V tu chvíli se situace naprosto obrátila, otec se začal uklidňovat, se záchranáři spolupracovat, a dokonce se jich začal ptát, zda s něčím nepotřebují pomoci. Toto je tedy jeden z příkladů, který ukazuje na důležitost vhodně zvoleného způsobu komunikace nejen s pacientem, ale i blízkými osobami.

V případě urgentní medicíny v médiích čas od času proběhne zpráva o napadení záchranářů přímo při zákroku. Co je vlastně v těchto případech příčinou takového chování pacienta? 

To je právě to, co v těch médiích často chybí. Média fungují hlavně pro laickou veřejnost a jejich hlavním cílem je vysoká sledovanost, takže se většinou opírají jen o to, co je dramatické a co vyvolává u široké veřejnosti silné emoce – a to je právě ta negativní zpráva. V médiích už se lidé často nedozvědí žádné další podrobnosti a okolnosti daného případů. Nedozvědí se tak například to, že šlo o hypoglykémii, epileptický záchvat, zmatenost, nebo nějaké metabolické poruchy. Mohlo jít třeba o úraz, kdy je zaznamenána spousta případů, kdy člověk po úraze hlavy může vykazovat agresivní chování, které však nekoná vědomě. Tento výčet určitě není ani zdaleka vyčerpávající. Když se člověk najednou probere z bezvědomí, třeba po zmíněné hypoglykémii, hypoxii mozku apod., tak neví kde je, co se děje, co se stalo – nemusí si to pamatovat, chce utéct ze sanitky a v první chvíli může záchranáře vnímat jako ohrožení.

Když bychom na chvíli odbočili. Dnes je hodně akcentován jeden ze základních rysů zdravotnického povolání, a tím je práce v nepřetržitém provozu. Ovlivňuje nějak tento aspekt zdravotnické profese rizika vzniku konfliktu, resp. agresivního chování?

Nemyslím si, že odbočujeme. Únava samozřejmě ovlivňuje chování zdravotníků a tedy i kvalitu komunikace. Zjistili jsme, že nejnáročnější dobou pro zdravotníky, aby byli schopni kontrolovat svoje vlastní chování a zaměřili se na sebeovládání, je doba mezi druhou a šestou hodinou ranní. Je to dáno vlivem stresových hormonů a také opakujícími se nočními službami, neboť tělo je fyziologicky nastaveno na to, že by mělo v noci spát. Pokud sloužíte druhou či třetí noční službu a z jakýchkoliv důvodů si mezi nimi řádně neodpočinete, má to velký vliv na sebeovládání při konfliktní situaci.  Pacient však oprávněně očekává a vyžaduje akutní pozornost pro své akutní problémy. Tento stav pak nahrává vzniku konfliktu, protože zdravotník se v očích pacienta nechová tak, jak pacient očekává. Zdravotníci samozřejmě nejsou stroje a také mají právo na své emoce i únavu.

Hned na začátku jsme hovořili o dvou základních kategoriích násilného chování – verbální a fyzické. Existují ještě další formy chování, které by bylo možné označit za násilné jednání, ale nespadají přímo do těchto dvou kategorií?

Pravděpodobně narážíte na takzvané sexuální obtěžování. Ano, i to se objevuje ve světových studiích. Jsou i studie, ve kterých tento druh násilí zmiňují zejména záchranářky v Austrálii a Kanadě nebo například dialyzační sestry v Anglii. Nejde ale už o tak častý jev – jedná se o výskyt zhruba do tří procent a my jsme se na to našich respondentů takto přímo neptali. Jde také o to, jak budeme sexuální obtěžování definovat. Světová zdravotnická organizace specificky definuje verbální, fyzické i sexuální násilí. Pro účely naší studie jsme náznaky sexuálního obtěžování zařazovali podle těch základních dvou kategorií – co bylo spojeno s nějakými sexuálními vulgarismy, zařadili jsme k verbálnímu násilí, pokud šlo už o nějaké nepříjemné doteky, natlačování se a fyzické vynucování si něčeho, řadili jsme to do kategorie fyzického násilí.

Takže celkově šlo při vašich rozhovorech spíš o subjektivní vnímání jednotlivce, než hodnocení nějak objektivně definovaných atributů násilného chování…

Přesně tak. Například když se vrátíme k případu našeho studenta s násilným příbuzným, tak já bych takový případ vlastně ani nehlásil. Pokud se totiž podaří najít příčina takového chování a vy na ně adekvátně zareagujete, začnete s tím pracovat, tak máme opravdu zkušenosti, že ti lidé se uklidní a začnou fungovat racionálně.

Zkusme se teď podívat na problematiku násilného chování z druhé strany. Postavení zdravotníka vůči pacientovi může být i mocenské – přeneseně řečeno, pacient se do určité míry ocitá v moci zdravotníka. Věnovali jste se i této stránce věci?

Když se pacient ocitne v rukou zdravotníka – je jedno, na jaké pozici ten zdravotník pracuje – tak samozřejmě cítí moc na jeho straně. Na druhou stranu zdravotnici jsou z mého pohledu v roli mučedníků. Zejména se to týká všeobecných sester. Ke konfliktům dochází nejčastěji s nelékařským zdravotnickým personálem a až teprve poté s lékaři. Pacienti si obecně před lékařem budou dávat na svůj projev větší pozor a spíše se konfliktu vyvarují. V případech, kdy si chce pacient na něco stěžovat, nelékař je oproti lékařům často první na ráně. Zdravotník má představu, že se pacient bude nějakým způsobem chovat a stejně tak pacient má svou představu o tom, jak by se měl chovat zdravotník. Ty dvě představy se často velmi rozcházejí. Druhá věc je, že zdravotníci si velmi často myslí, že násilí, kterého jsou v dané situaci svědkem, je směřováno přímo na ně. Pacient však nereaguje násilně vždy na zdravotníky, ale spíše na tu situaci, se kterou si neví rady.

Tím se dostáváme zpět k těm příčinám a nedorozumění v komunikaci…

Když se budu snažit s pacientem komunikovat a vyvolám v něm zájem, najednou mohu zjistit, že on je agresivní proto, že mu nikdo nevyhověl, nedal mu informace, něco ho bolí, nebo se mu prostě z nějakého důvodu nelíbím – vypadám tak, že ho to provokuje. V takových případech jsou příčinou násilí spíše celkové okolnosti. Uvědomění si toho, že pacient nenadává mě, ale na danou situaci, může pomoci při deeskalaci vznikajícího konfliktu. Další věc je, že kolikrát proběhne takzvaná agrese, což je ale ve své podstatě jen momentální reakce, která za další okamžik může pominout a pacient se najednou začne chovat racionálně. Je to stejné jako když jdete s dítětem, ono se vám vytrhne a běží směrem do ulice – vaše reakce je, že zakřičíte, aby dítě nevběhlo pod auto, a když se dítě zastaví, vy se uklidníte. To je agrese jako okamžitá reakce na podnět.  Násilí je, když se pacient chová agresivně a svého agresivního chování nezanechá ani po vašich snahách o uklidnění a případně výzvách, aby svého chování zanechal.

Zkrátka někdy je jen potřeba dát pacientovi prostor na to aby se vybil…

Zažili jsme na výjezdu schizofrenika, který nám říkal, že potřebuje rozmlátit v kuchyni čtyři židle. Byla tomu přítomna policie, my a také jeho maminka, která nám pořád říkala, ať po něm skočíme, nebo rozmlátí celý byt. Oslovil jsem pacienta s tím, že se s ním potřebuji domluvit a zeptal se ho, co mohu udělat proto, aby toho nechal. On říkal, že potřebuje rozmlátit ty čtyři židle a pak s námi půjde do sanitky. Do toho křičela maminka, abychom po něm skočili, a tak jsem požádal polici, aby s ní šli do vedlejšího pokoje, kam ji museli pomalu odtáhnout. No a my jsme tam čekali v rohu u dveří – u otevřených dveří, abychom v případě potřeby mohli utéci – a čekali, dokud pacient nevykoná to, co si předsevzal. Jakmile rozmlátil poslední židli, šel k nám. V očekávání možného útoku jsem se ho zeptal, co tedy bude dál. Odpověděl, že nic, a že může jít do sanitky…

Takže tady to byla v podstatě jen taková kompulze, po které násilné chování pominulo…

Ano. Já bych byl velmi opatrný v tom, co označit jako agresi, a co označovat za násilí. Na rozdíl od agrese, která je často pouhou reakcí, násilí v tomto případě nepomine ani po výzvě, upozornění a žádosti, aby svého chování pacient zanechal. Rád bych ale zdůraznil, že je třeba navázat s pacientem pozitivní kontakt – začít dobře. Samozřejmě v některých okamžicích může pomoci i zvýšení hlasu, ale obvykle právě toto vede spíše k vystupňování napětí a vyvolání konfliktu. V praxi sázíme především na obyčejnou slušnost, která funguje nejlépe na největší spektrum pacientů. Někteří zdravotníci podceňují význam představení se, případně podání ruky. Zdravotníci, kteří se pacientům představují, se do konfliktních situací příliš často nedostávají.

Agresivního chování se tedy člověk může dopouštět bezprostředně, mimovolně a v reakci na nějakou situaci. Jak má ale zdravotník poznat, že by jeho protějšek byl schopen překročit pomyslnou hranici a mohl se dopustit násilí? Existují nějaké varovné signály, které by zdravotníka mohly s předstihem varovat?

Jedním takovým signálem může být třeba to, že pacient najednou přestane mluvit, změní se mu výraz tváře – zbledne/zrudne. Na seminářích si také říkáme, že je dobré sledovat jugulární jamku (pozn. red.: prostor pod ohryzkem mezi klíčními kostmi), kde lze pozorovat zrychlené dýchání. Vzniku násilného chování totiž nejprve předcházejí neverbální projevy – zatnutí pěstí, zubů atd. Teprve poté přichází verbalizace, kdy pacienti například začnou zvyšovat hlas, začnou nám třeba tykat, jdou k nám blíž. To jsou ty základní signály, kdy bych si měl začít dávat pozor. Je strašně důležité udržovat bezpečnou vzdálenost, a to nejen kvůli naší vlastní bezpečnosti, ale i kvůli pacientovi. Jestliže pacient začne zvyšovat hlas, začne být vulgární, tak pokud já od něho ustoupím, dám mu větší prostor k vyjádření jeho emocí verbálním způsobem a snížím pravděpodobnost případného fyzického napadení.

„Někteří zdravotníci podceňují význam představení se, případně podání ruky. Zdravotníci, kteří se pacientům představují, se do konfliktních situací příliš často nedostávají.“

Jaká by měla být ta „bezpečná vzdálenost“?

V některých doporučeních se hovoří o vzdálenosti jedné natažené paže, já doporučuji spíše vzdálenost dvou natažených paží, aby na vás případný agresor nedosáhl, pokud by útok přišel náhle a vy jste přehlédl varovné signály. V této souvislosti by ale také mělo zaznít to, že my ty lidi opravdu můžeme naštvat něčím i zcela nevědomě. Znalost varovných signálů a obecných zásad v oblasti prevence nikdy zcela neeliminuje rizika vzniku takových situací, ale sníží jejich pravděpodobnost.

Nevhodného či agresivního chování se může dopouštět nevědomě i pacient…

To je pravda. Pokud pacienta, který rázuje po čekárně, zvyšuje hlas a je třeba vulgární, vyzvete, aby se uklidnil, tak se obvykle neuklidní – spíše naopak. Právě proto, že si neadekvátnost svého chování v danou chvíli nemusí plně uvědomovat, je namísto příkazů účinnější popis situace („Křičíte.“; „Ničíte čekárnu.“). Tím, že takovému pacientovi nerozkazujete, ale popíšete mu jeho chování, může si jej začít sám uvědomovat a může se zklidnit. Samozřejmě také nemusí.

Teď si zkusme rozebrat jednu konkrétní situaci, která je poměrně častá. Pacient k vám přichází na oddělení z příjmové ambulance s pocitem, že mu bylo nějakým způsobem ublíženo – ať už v sanitce nebo na ambulanci. Jak se má zdravotník v takové chvíli zachovat? Zastat se kolegů, nebo se postavit na stranu pacienta?

V takové situaci může pomoci orientace na pacienta a na konkrétní problém. Můžete se pacientovi představit a požádat ho, co se stalo. Pokud říká, že mu nějakým způsobem ublížili (dlouhé čekání, bolestivá injekce atd.), mohou být nápomocné přímé otázky – jak vám ublížili, co se stalo, jak vám mohu pomoci atd. Současně je třeba pacientovi citlivě připomenout, že jste tu pro něj a uděláte vše, co bude ve vašich silách, abyste mu pomohli.

Pokud se ale jeden zdravotník dopustí nějakého neprofesionálního chování vůči pacientovi, může to narušit důvěru pacienta i ke všem ostatním. Jak se v takové situaci zachovat a důvěru pacienta obnovit?

Je potřeba, aby si každý zdravotník uvědomoval, že v očích pacienta nereprezentuje jen sám sebe, ale celé pracoviště, potažmo vlastně i celý systém zdravotní péče. K situacím jako je ta, kterou jste vylíčil, samozřejmě čas od času dochází. Pokud je to namístě, nebál bych se ani následné omluvy. Stejně jako se mohou omlouvat za pochybení České dráhy, můžeme se omlouvat i my. Pro obnovu důvěry je ale klíčové, aby po omluvě vždy následovala naše snaha řešit pacientův problém. Tady třeba velmi obdivuji dispečery na záchranné službě – ale vlastně i kdekoliv jinde – kteří se velmi často setkávají s tím, že na ně někdo do telefonu křičí a nadává jim. Řeknou: „Dobře, zkuste mi říci, jak vám mohu pomoci a nadávat mi můžete pak…“ Jasně deklarovaná orientace na problém většinou velmi dobře funguje, vede k celkovému zklidnění situace a lepší spolupráci mezi zdravotníkem a pacientem. Každý z nás je jen člověk a má právo se ve vypjaté situaci zlobit. Pro zdravotníka je ale důležité, aby byl v zájmu řešení situace schopen čas od času potlačit své vlastní ego a danou situaci více nehrotil.

Kontroverze na závěr. Důvodem pro tento rozhovor bylo sdílení krátkého videozáznamu na facebookovém profilu Zdravotnických novin, které zachycovalo brutální fyzické napadení lékařky a sestry na jedné ruské ambulanci. Video oslovilo bezmála 330 tisíc lidí a řada komentářů se – i když jen virtuálně – svou agresivitou mohla rovnat agresivitě útočníka zachyceného na snímku. Jak kontroverzní je aktivní obrana zdravotníka při podobném napadení?

Na videu nejsou vidět souvislosti konfliktu a nevíme tedy, co přesně mu předcházelo. Rád bych ale řekl, že přestože jsem dělal judo, Krav Magu a teď dělám i thajský box, vždy doporučuji z podobných situací utéct a zavolat policii. Pokud máme možnost útěku, nemá smysl vystavovat se riziku fyzické újmy. Platí to i tehdy, pokud je útočník pacientem, který je například zraněný a potřebuje ošetření. V násilných situacích vystupujeme jako občané České republiky a máme tedy právo na obranu. Tou může být jak zmíněný útěk, tak i aktivní obrana.

Autor: Filip Kůt Citores 

Mgr. Jaroslav Pekara, Ph.D.

Jaroslav Pekara je odborným asistentem Vysoké školy zdravotnické, o. p. s., kde přednáší profesionální komunikaci a prevenci násilí, vede cvičení sebeobrany a je také vedoucím studijního oboru Zdravotnický záchranář. Pracoval jako sanitář i jako všeobecná sestra (LDN, traumatologicka ambulance, ARO, urgentní příjem, anestezie). V současné době působí také jako zdravotnický záchranář Zdravotnické záchranné služby hl.m. Prahy. Je členem Skupiny pro bezpečnost personálu Aesculap Akademie a členem European Violence in Psychiatry Research Group. Prevenci násilí ve zdravotnictví se v České republice zabývá již 12 let, na toto téma vede též semináře a věnuje se simulační výuce.

Zdroj: zdravotnickenoviny.com

Sigmund