Komora záchranářů zdravotnických záchranných služeb České republiky

Jestli někde platí teze o personalizované medicíně, tak je to dle mého názoru geriatrie. S doporučenými postupy, ověřenými studiemi na homogenní populaci pacientů s jednou jedinou chorobou, si mnohdy nevystačíme.

„Jak vypadá paní XY?“ volám kolegovi na koronárku.

„To bys koukala! Sestřičky si dnes dělaly legraci, jestli se mnou náhodou nebyla ráno běhat,“ odpovídá mi vesele mladý kardiolog.

Mám nejméně dvoj‑, možná i vícenásobnou radost. Řeč je totiž o devadesátileté pacientce, kterou jsem deset dní před telefonátem přebírala na urgentním příjmu od záchranářů a jejíž příběh ilustruje nejen typickou tvář dnešní urgentní medicíny, ale i typická rozhodovací schémata a dilemata, která s sebou nese péče o seniory. A radost mám nejen ze zjevně dobrého medicínského vyústění, ale i ze správně indikované úrovně péče, neboť u geriatrických pacientů je to ještě nesrovnatelně těžší než u mladých a ve středním věku. Tito pacienti generují otázky v mnoha rovinách.

Na začátku tohoto příběhu mi lehce nervózní záchranář předával bledou a opravdu starou paní, která moc nereagovala. Posádka jela na „otevření bytu“, sousedka slyšela slabé volání o pomoc. Obvykle to bývá pád seniora, který není schopen se zvednout – někdy pro dlouhodobé obtíže s mobilitou, jindy pro akutní úraz, mezi nimiž vedou fraktury krčku femuru. Naši pacientku kolegové naložili, vyšetřili a kromě zhoršeného stavu vědomí zjistili jako náhodný vedlejší nález hypotenzi kolem 80 mm Hg systolického tlaku a bradykardii kolem 30/min. EKG, které natáčíme rutinně ihned po příjezdu pacienta do nemocnice, tyto hodnoty objasnilo: ukázalo zcela typický obraz infarktu spodní stěny s elevacemi ST. Pacientka, diabetička na inzulinu, byla schopná minimálního kontaktu, odpovídala s velkou námahou, ale adekvátně. Bolesti vůbec neměla, jen se cítila slabá a dopoledne upadla, nemohla se zvednout, celý stav trval již nejméně čtyři hodiny. Navíc nám glukometr ukázal glykémii kolem 27 mmol/l. Tak co teď, co dříve a co později?

Vzhledem k tomu, že pacientka byla do té doby údajně zcela soběstačná a samostatná (podobné informace máme vždy zprostředkovaně a z druhé ruky, přičemž kritéria „v pořádku“ se velmi liší), rozhodla jsem se informacím věřit a řešit situaci standardním způsobem, tedy bez ohledu na věk. Indikuji adekvátní léčbu akutního infarktu, jednou rukou píši rychle zprávu a druhou držím telefon a volám na nejbližší kardiocentrum. Shrnuji, co vím, a nezamlčuji ani hyperglykémii, kterou beru jako sekundární problém (a kterou opatrně řeším). Kardiolog z centra s překladem souhlasí, a tak zajišťujeme transport s lékařem do 30 km vzdáleného pracoviště. Naději, že paní dojede živá, odhaduji tak 50 : 50, jde o kardiogenní šok, který má stále ještě nezanedbatelnou mortalitu i u mladších. Na druhé straně mě však urgentní medicína naučila, že i 20 procent a méně může být slušná šance… Paní ty svoje šance využila beze zbytku. Během transportu byl stav závažný až kritický, perkutánní angioplastiku však v kardiocentru zvládla, po výkonu její stav kolísal, poměrně dlouho byla nutná podpora sympatomimetiky a k výraznému obratu došlo až po více než týdnu.

Přesto měl příběh šťastný konec a paní se vrátila domů. Ukazuje však mnoho typických rysů péče o seniory. U starších pacientů je charakteristická polymorbidita a polypragmazie. Přeloženo: pacienti jsou hodně nemocní a berou hodně léků. Některé léky navíc berou zbytečně, jak opakovaně prokazují výzkumy ve všech koutech světa. Buď se předepisují jaksi ze setrvačnosti, aniž by se racionalita preskripce ověřovala, nebo se nějaká obtíž pacienta vyvolaná nežádoucím účinkem léku řeší předepsáním léku dalšího. Příznaky nemocí jsou méně nebo jinak vyjádřené než ve středním věku, učebnice nám v tomto případě moc nepomohou. Geriatričtí pacienti v akutním stavu vypadají velmi podobně – ale zatímco někteří profitují z intenzivní péče se vším všudy, jiní potřebují kompenzaci (nebo spíše subkompenzaci) chronických onemocnění a další jsou adepty na paliativní péči. Pro tato rozhodování však lékař potřebuje mnoho informací, jaká je anamnéza, jaké bere léky, jak je pacient samostatný v běžných denních úkonech, jaký je jeho/její standardní nejen fyzický, ale i psychický stav, ale také jaké jsou jeho/její preference. Protože se ukazuje, že mladší pacienti chtějí plné uzdravení za každou cenu, zatímco ti starší by si chtěli co nejdéle udržet soběstačnost a důstojnost, přičemž jsou ochotni tomu obětovat nějaké to omezení a jistou míru bolesti. A jako nejde zobecňovat u mladých, u starších je to ještě ošidnější.

Ve hře je zkrátka tolik proměnných, že část rozhodování se nutně musí opírat i o intuici a zkušenosti. S doporučenými postupy, ověřenými studiemi na homogenní populaci pacientů s jednou jedinou chorobou, si mnohdy nevystačíme. Jestli někde platí teze o personalizované medicíně, tak je to dle mého názoru geriatrie.

Statistika není zas až taková nuda – může nám mnohé prozradit

Podle statistických údajů se za posledních 30 let u nás zvýšila střední délka života (neboli naděje na dožití). Na přelomu 80. a 90. let 20. století byla hodnota tohoto ukazatele pro ženy 75,5 roku a pro muže 68 let, v roce 2017 byla stejná čísla 82,1 a 76,2 roku. Rozdíly mezi ženami a muži jsou zachovány (jsou celosvětově kolem 10 procent ve prospěch žen), ale mužům se naděje na dožití u nás zvyšuje o něco více. Jsou však u nich, na rozdíl od žen, více vyjádřené regionální rozdíly. Zároveň se v populaci setrvale zvyšuje podíl osob nad 65 let, za posledních 15 let o 4,5 procenta na dnešních zhruba 18 procent.

Tato data jste určitě již zaslechli, nejčastěji v souvislosti s důchodovou reformou (respektive s její neexistencí), ale obrovské dopady mají tyto trendy i na zdravotnictví a na systém sociálních služeb. Úroveň zdravotnictví má na vyšším věku dožití podíl jenom částečný, odhady hovoří maximálně o 20 procentech. Zbylou většinu tvoří směs zdánlivě různorodých faktorů, od těch, co mohou ovlivnit sami jedinci (strava, pohyb, životní styl, abúzus návykových látek), přes faktory životního prostředí (vodní zdroje, čistění odpadů, stav ovzduší, půdy a dalších přírodních zdrojů) až k ukazatelům ekonomickým (hrubý domácí produkt, úroveň infrastruktury), sociálním (kriminalita) a vojenským (zda je země ve válečném stavu – ano, i dnes je mnoho oblastí dlouhodobě ve válečných konfliktech, i když se to evropskou optikou zdá neuvěřitelné).

Cílem snah není pouhé zvýšení střední délky života, ale zejména prodloužení střední délky života ve zdraví. Dříve začínala věková hranice seniorů kolem 60 až 65 roku věku (většinou hranice důchodového věku, podle jednotlivých zemí), nyní hovoříme o „mladých seniorech“ (60/65 až 74 let), „starých seniorech“ (75 až 85) a „nejstarších seniorech“ (85+). Promítnuto do oblasti urgentní medicíny: ošetřujeme dnes stále více pacientů vyššího věku, a to nejen těžce nemocných a polymorbidních, ale i vitální seniory mezi 70 a 80 lety, kteří spadli z koně či na cyklistickém výletě. Do rozhodování (a prognózování) se nám tak dostává pojem biologického věku, který vůbec nemusí (ve smyslu plus i minus) odpovídat tomu, co je psáno v občanském průkazu.

Specifické rysy péče o geriatrické pacienty v urgentní medicíně

Skupina pacientů vyššího věku je tedy z hlediska medicíny značně nehomogenní a každou konkrétní situaci je potřeba vyhodnotit individuálně. Při klinickém hodnocení kombinujeme věk, funkční stav konkrétního pacienta, aktuální příznaky a chronické komorbidity. Přítomnost více nemocí a zvažování míry naléhavosti řešení každé jednotlivé nemoci v případě seniorské populace můžeme chápat i jako velkou medicínskou výzvu – určit, co z nemocí pacienta ohrožuje a který abnormální nález je v kontextu jeho zdravotní historie z hlediska akutního ošetření nevýznamný, vyžaduje velmi dobré znalosti a zkušenosti.

Skupina seniorů, kteří vedou plnohodnotný a aktivní život a mají dobré rezervy, v případě náhlého závažného onemocnění či úrazu profituje z intenzivní péče, avšak s vědomím věkových specifik a se zajištěním další kvalitní péče po předání z intenzivní úrovně. Nejčastěji se lékař urgentní medicíny setká s pacientem s více chronickými nemocemi v okamžiku dekompenzace jedné nebo více z nich. Zde k nutnému „know‑how“ přistupuje orientace v chronické farmakoterapii, indikacích a kontraindikacích léků včetně jejich interakcí. A poslední skupina nemocných je v terminálním stadiu závažného onemocnění a je u nich indikována paliativní péče; invazivní zásahy a agresivní léčba by pro ně i pro jejich rodiny byla naopak zatěžující. Paliativní péče však neznamená rezignaci na léčbu, ale naopak léčbu symptomů s cílem zajistit pacientovi dle možností komfort, analgezii a v neposlední řadě důstojnost.

Během stárnutí dochází k fyziologickým změnám, které následně ovlivňují i průběh nemocí či hojení po úrazech. Při znatelné redukci fyziologických rezerv se část seniorů přesouvá do kategorie „křehkých“ (syndrom frailty), nejohroženější jsou ti nad 85 let věku. Typické příznakové soubory jednotlivých nemocí se stírají a mnoho velmi různých nemocí se manifestuje obecnými symptomy. Za zmateností, slabostí, častými pády či nejobecněji „zhoršením stavu“ se může skrývat cokoli, od sepse přes kardiální selhání po akutní infarkt, bolest či chronický subdurální hematom. Zmatenost se často zamění za demenci či se pacient přesune do sféry psychiatrické léčby, aniž by se diagnostikovala somatická příčina náhle vzniklého deliria. Navíc péče musí být skutečně komplexní, má tedy zahrnovat i psychické potřeby a sociální aspekty. Nezastupitelná je i ošetřovatelská péče (nutrice, hydratace a hygiena), a to od samého počátku.

Napadlo vás někdy, že projevy zmatenosti můžete snadno odstranit tím, že seniorovi přinesete jeho brýle nebo naslouchátko? Navíc podobný léčebný zásah nic nestojí ani nemá nežádoucí vedlejší účinky.

Paliativní péče a důstojnost dožití

Pokud si myslíte, že urgentní a paliativní medicína stojí na opačných pólech medicínského spektra, mýlíte se. V terénu i na urgentních příjmech musíme častokrát zvažovat či indikovat postupy paliativní péče. Ta může být v dané lokalitě nedostupná, pečovatelé o ní nejsou informováni nebo je zaskočí nějaký příznak, který vyhodnotí jako akutní, a volají na tísňovou linku. I pro urgentní medicínu existují standardy paliativní péče s principy rozhodovacích procesů. Například v roce 2017 byl Evropskou společností urgentní medicíny schválen doporučený postup „End‑of‑life care in the Emergency Department“, jehož znění vypracovali členové etického výboru společnosti. Mimo jiné by urgentní příjem měl být schopen zajistit vhodný prostor pro pacienty a jejich rodiny. Tento požadavek v praxi naráží na problémy hlavně organizační. Zajištění přiměřené paliativní péče vyžaduje kromě klidného ostrůvku v hektickém moři urgentního příjmu (často už toto je nedosažitelné!) také stažení sesterského personálu, který může chybět při péči o jiné pacienty. V lékařském systému přednemocniční péče se jednotlivé úkony (analgezie, podání antiemetik, terapie dušného pacienta aj.) mohou paradoxně snáze zajistit v domácím prostředí pacienta, předpokládá to však racionální a poučenou rodinu, schopnou převzít další péči. Navíc by záchranná služba měla být z povahy své hlavní činnosti pouze nouzovým a jednorázovým řešením.

V obecné rovině se lékaři i veřejnost shodují, že prodlužování života v situacích, kdy medicína už je bezmocná, je neetické a medicínsky nesprávné. Stanovit však onu hranici a domluvit se o ní i s pacientem nebo jeho blízkými je někdy velmi obtížné, neboť se u nich střídá strach, zoufalství a naděje. I my sami, byť vybaveni lékařským vzděláním a zkušenostmi, nejsme a nikdy nebudeme přesnými proroky. Když je progrese závažné nemoci nevratná, měl by být zajištěn komfort pacienta a důstojná smrt, předpokladem je však shoda o tomto postupu všemi zúčastněnými. Předpokladem této shody je dlouhodobá a pravdivá komunikace ošetřujících lékařů (praktických lékařů, onkologů i dalších odborností v celém řetězci péče) s pacienty a rodinami. Při propouštění z lůžkové péče by měl být v dokumentaci zapsán i plán další péče, a to včetně případných kontraindikací neodkladné resuscitace; ponechávat rozhodnutí na lékaři, který je přivolán k pacientovi v urgentní situaci, nezná anamnézu a nemá čas ji nejprve podrobně prostudovat (je‑li zpráva vůbec k dispozici), určitě není nejvhodnější postup (o okolnostech a rizicích těchto rozhodovacích procesů jsem psala již dříve).

A hlavně – o reálných možnostech medicíny a o existenci smrti jako přirozené součásti života by měla být zahájena skutečně široká celospolečenská diskuse, neboť plynutí času a smrt jsou jediné jistoty, které má ve svém osudu každý z nás.

Zdroj: tribune.cz

Sigmund