KPR 2010 ERC – Kompletní překlad
Kardiopulmonální resuscitace
(podle guidelines z r. 2010)
Po zhruba padesátileté historii, kdy začaly komprese hrudníku jako první skutečně efektivní a účinná forma obnovy oběhové zástavy, se v různě dlouhých intervalech obnovují a upřesňují pravidla poskytování kardiopulmonální resuscitace (KPR). Poslední revizí jsou guidelines z konce roku 2010. Principy poskytování KPR a změny a doporučení přináší tento příspěvek.
Vzhledem k tomu, že zdravotničtí profesionálové mají být pravidelně trénováni v KPR nebo se o postup KPR sami zajímat, článek nepopisuje celý postup KPR, ale seznamuje s novinkami, kterými se doporučení z roku 2010 liší od předchozích. Nová doporučení jsou v textu proložena kurzivou.
Kardiopulmonální resuscitace
KPR je soubor úkonů sloužící k obnovení dodávky okysličené krve do tkání organismu, především mozku a myokardu.
Úvodem bych chtěl zdůraznit, že maximum toho zásadního, co můžeme pro pacienta s náhlou zástavou oběhu (dechu) udělat, je tak jednoduché, že jej může správně provádět opravdu každý. Mnohočetné diskuse, dostupnost velkého počtu neověřených informací z nejrůznějších zdrojů na internetu, zdůvodňování patofyziologických procesů a vysvětlování, proč se má dělat to a nedělat ono atd., nakonec způsobují, že mnozí považují KPR za něco tak složitého a speciálního, že ;se ani neodvažují začít něco dělat, nebo vyvíjejí chaotickou a neúčinnou aktivitu. Přitom o rychlost zahájení a účinnost jde v prvé řadě a nové guidelines se na tyto dva klíčové faktory zaměřují.
I proto si nemohu s určitou mírou zjednodušení odpustit (pro ty, kteří by již nečetli dále) jednou větou shrnout základní sdělení tohoto článku: Jsme-li svědky náhle vzniklé poruchy vědomí a postižená (bezvědomá) osoba nemá normální dechovou aktivitu, vznikla situace pro zahájení úkonů kardiopulmonální resuscitace.
* Jde-li o dospělého, přivoláme pomoc (i za cenu krátkého zdržení zahájení kompresí hrudníku, jsme-li sami) a pak hned přiložíme ruce na střed sterna a zahájíme účinné (o 1/3 zadopředního průměru, tzn. 5 až 6 cm hluboko) a nepřerušované komprese hrudníku frekvencí 100/minuta.
* Jde-li o dítě, zahájíme 5 vdechů ke zjištění průchodnosti dýchacích cest a pokračujeme kompresemi hrudníku stejně, jak je uvedeno výše. Asi po 1 minutě, nedojdeli k vyřešení situace, přivoláme pomoc a pokračujeme.
Pokud bychom neudělali nic dalšího, udělali jsme (nemáme-li další pomůcky, zejména defibrilátor) to zásadní pro zvýšení šance postiženého na kvalitní přežití.
Nová doporučení
Týmy vědců se snaží nová doporučení patofyziologicky odůvodňovat a pro ta z roku 2010 byly použity závěry studií jak experimentálních, tak studií statisticky vyhodnocujících výsledky a účinnost skutečně poskytnutých KPR.
Z čeho nová doporučení vycházejí?
* V laboratorních podmínkách bylo prokázáno, že přerušování zevní srdeční masáže umělými dechy vedlo k významným poklesům koronárního perfuzního tlaku, a tedy k celkově značně zhoršenému myokardiálnímu prokrvení.
* Dále se při dýchání předpokládá nepříznivý vliv zvyšujícího se nitrohrudního tlaku během ventilace, který omezuje žilní návrat, jenž se při zástavě oběhu realizuje pouze negativním nitrohrudním tlakem při pasivním rozpínání hrudníku po kompresi.
* Účinnému dýchání z úst do úst, nebo dokonce za použití pomůcek, je podstatně složitější se naučit a jeho přínos je zvláště při špatném provádění malý. Navíc nezanedbatelná část oslovené populace by raději KPR nezahájila právě pro esteticko-hygienické zábrany vůči přímému kontaktu s ústy postiženého. U netrénovaných osob provedené studie ukazují, že doporučené dva vdechy, které mají zevní srdeční masáž přerušit na maximálně 5 vteřin, ve skutečnosti trvaly průměrně 16 vteřin (Assar, 2000).
* V článcích zveřejněných v New England Journal of Medicine můžeme zjistit závěry statisticky vedených studií, které vyhodnocovaly účinnost poskytování KPR s umělými vdechy a bez nich.
Ve studii DART (The Dispatcher-Assisted Resuscitation Trial) Rea a spol. nezaznamenali statisticky významný rozdíl v přežívání pacientů propuštěných z nemocnice po úspěšných KPR. Pacienti byli rozděleni do dvou skupin: KPR včetně dýchání z úst do úst (propuštěných z nemocnice 11,0 %) nebo KPR se samotnou kompresí hrudníku (12,5 %). Spíše lepší výstup byl ve skupině pacientů s kardiální příčinou zástavy oběhu (15,5 % proti 12,3 %) a u těch postižených, u kterých byl zaznamenán srdeční rytmus vhodný k použití defibrilátoru (31,9 % proti 25,7 %). Studie se zúčastnila dvě centra v USA a jedno centrum ve Velké Británii. U zvířecích modelů (psi) s náhlou zástavou oběhu na podkladě fibrilace komor došlo k poklesu saturace krve kyslíkem až několik minut po začátku resuscitace. V plicích je totiž při primární náhlé zástavě oběhu poměrně slušná zásoba kyslíku.
Studie Svenssona a spol. prospektivně porovnávala oba typy KPR u pacientů s mimonemocniční zástavou oběhu vzniklou na podkladě kardiální příčiny. Rovněž v této studii byla zaznamenána srovnatelná účinnost obou resuscitačních přístupů hodnocená 30denním přežíváním (KPR včetně dýchání z úst do úst 8,7 %, KPR s pouhou kompresí 7,0 %).
Shrnutím výsledků obou studií je konstatování, že poskytování KPR pouze účinnými kompresemi hrudníku dává zřejmě srovnatelné výsledky u většiny mimonemocničních případů zástav oběhu s výjimkou primárně asfyktické zástavy (děti!) - KPR je s dýcháním z úst do úst dále preferována, a dokonce zahajována - viz níže). Zejména z důvodů poskytování KPR dětem (kde dominují primárně asfyktické důvody zástavy oběhu) se i nadále v kurzech první pomoci pro laickou veřejnost doporučuje pokračovat ve výuce správně prováděného dýchání z úst do úst. Nové guidelines také neříkají nic jiného (rozhodně je nelze kritizovat za navádění vyloučit dýchání z plic do plic z resuscitačního scénáře!), než že účinné a dostatečně frekventní komprese hrudníku je obtížnější docílit (s výjimkou kvalitně trénovaných zachraňujících) při současně prováděném dýchání a jím vynucenými pauzami a že minimalizace přerušování účinných kompresí hrudníku je klíčová v úspěšnosti všech dalších kroků KPR.
A. Nová doporučení základní neodkladné resuscitace dospělých
Nemáme-li po ruce žádné další vybavení, zahajujeme úkony tzv. základní neodkladné resuscitace (Basic Life Support - BLS). K jejich provádění potřebujeme skutečně jen své ruce a ústa.
Diagnostika zástavy oběhu a vznik potřeby zahájit KPR jsou rozhodující pro její neodkladné zahájení. Praktické poznatky stále dokazují, že od momentu zjišťování „co se stalo“ do konstatování, že pacient má zástavu oběhu a má se zahájit KPR, uplyne často doba (bohužel nejen u laiků!) rovnající se době odumření mozkových buněk, takže kromě výjimek už vlastně ani nemělo smysl KPR zahajovat.
* Je zdůrazňován význam „lapavých dechů“ jako příznaku srdeční zástavy a dispečeři zdravotnické záchranné služby mají být školeni v časném rozpoznání bezdeší při bezvědomí a k asistenci volající osobě k zahájení bezodkladných kompresí hrudníku (telefonicky asistovaná resuscitace).
* Stále je opakována důležitost nepřerušovaných účinných kompresí hrudníku o 1/3 jeho průměru (5-6 cm) tvrdou částí dlaně ve středu sterna. Frekvence kompresí je 100/min a připomínáno je úplné uvolnění hrudníku mezi jednotlivými kompresemi.
* Trénovaní (a sehraní) záchranáři mají mezi každých 30 kompresí hrudníku přidat 2 vdechy. Dispečer záchranné služby telefonicky asistuje resuscitaci pouze kompresemi hrudníku netrénovaným osobám (těmto je telefonická asistence určena), kdy alespoň účinně prováděné komprese udrží postiženého v prognosticky příznivějším stavu do příjezdu profesionálních záchranářů.
U každé náhle vzniklé poruchy vědomí s jinou než pravidelnou viditelnou dechovou aktivitou (viditelné rytmické zvedání hrudníku u osoby ležící na zádech) musíme začít rychle jednat.
Pacienta uložíme na záda a provedeme záklon hlavy s eventuálním předsunutím dolní čelisti k zajištění otevření horních dýchacích cest, a neobjeví-li se spontánně pravidelná dechová aktivita, přiložíme ruce na střed sterna a začneme pravidelnými kompresemi 100/minuta. Současně s tím voláme o pomoc nebo instruujeme kolemstojící, aby volali dispečink ZZS (155) nebo resuscitační tým nemocnice. Ve většině případů je v časné fázi oběhové zástavy u dospělých přítomna fibrilace komor. S každou minutou odložení defibrilace i přes jinak správně poskytovanou KPR klesá naděje na konečný úspěch. Proto od samého začátku zahájení KPR se snažíme o zajištění časné defibrilace.
Máme-li pomůcky k zajištění dýchacích cest (minimálně resuscitační roušku - bariérovou ochranu zachránce proti přenosu infekce) a trvá-li resuscitace déle než 5 minut, mohou vycvičení zachránci zařadit dýchání z úst do úst s poměrem kompresí hrudníku a vdechů 30:2. Netrénovaní nebo ti, kteří by měli zábrany vůbec KPR zahájit (esteticko-hygienické důvody), mají provádět resuscitaci nepřerušovanými kompresemi o frekvenci 100/minuta. Do 5 minut od zástavy oběhu jde o postup jistě nezhoršující účinnost KPR. I jeden trénovaný zachránce má zhodnotit své síly, a pokud by nezajistil účinné komprese o frekvenci 100/minuta, má raději „ošidit“ dýchání a nadřadit komprese hrudníku. Jde totiž o činnost fyzicky náročnou a unavující a zajištění oběhu je nadřazené eventuální výměně plynů v plicích tam, kde by zařazení dýchání znamenalo snížení frekvence nebo zhoršení účinnosti kompresí hrudníku.
* Další rozšiřování použití automatických externích defibrilátorů (AED) a proškolování laické veřejnosti na nich (zejména v místech zvýšeného rizika - plavecké bazény, sportovní střediska atd.) je doporučováno proto, aby interval k provedení prvního výboje při komorové fibrilaci byl minimalizován.
* Bezpečnost zachránců je zdůrazňována, a i proto při absenci pomůcek u neznámé postižené osoby je doporučováno provádět komprese hrudníku bez zajištění dýchání.
* Guidelines 2010 znovu doporučují u dospělých v přítomnosti pouze jediného zachránce na místě jako první po diagnostice bezvědomí s bezdeším volat dispečink Zdravotnické záslužby a teprve potom zahájit nutnou resuscitaci (rozdíl od postupu pro děti, kde voláme až po minutě KPR - viz níže).
B. Nová doporučení rozšířené neodkladné resuscitace dospělých
Jsme-li vybaveni pomůckami (defibrilátor, pomůcky k zajištění dýchacích cest, zajištění vstupu do žilního řečiště a léky), měli bychom jako zdravotničtí profesionálové provést rozšířenou KPR (Advanced Life Support).
Ta zahrnuje především časnou diagnostiku srdečního rytmu a rozhodnutí, budeme-li léčit elektrickým výbojem, defibrilací. Dále zahrnuje použití léčiv, jejichž význam proti předchozím doporučením opět trochu ustoupil do pozadí a snížilo se i jejich spektrum.
Přiložením elektrod defibrilátoru na hrudník musíme zjistit dvě základní situace - pacient má komorovou fibrilaci nebo bezpulzovou komorovou tachykardii a musíme indikovat a provést defibrilaci. Anebo má pacient asystolii či elektromechanickou disociaci (pomalé, většinou široké deformované komorové komplexy nenásledované tepovou vlnou) anebo velmi jemnovlnnou komorovou fibrilaci a pak pokračujeme v účinných kompresích hrudníku a podáváme medikaci.
* Pokud má pacient jemnovlnnou fibrilaci komor - nebo není jistá diferenciální diagnóza mezi asystolií a jemnovlnnou komorovou fibrilací, použije se algoritmus léčby asystolie. Defibrilace je použita, až když jsou vlny komorové fibrilace zřetelné (je jednoznačná).
* Opakovaně je zdůrazňována minimalizace přerušování kompresí hrudníku během přípravy a užití defibrilátoru (tzn. skutečně jen na jednotky vteřin přerušené komprese nutné k diagnostice rytmu, pak hned opět komprese, během nichž je nabíjen a připravován výboj, a po jeho aplikaci ihned pokračujeme v nepřerušovaných kompresích další 2 minuty, pak teprve následuje kontrola rytmu a event. indikace další defibrilace.
* Je upozorněno na malou účinnost prekordiálního úderu v případě, že jsme svědky náhlého bezvědomí s bezdeším. Není zakázán, ale jeho provedení nemá oddálit další účinné úkony KPR.
* Je zpochybněna nutnost dodržet v případech neznámé délky trvání zástavy oběhu defibrilovatelným rytmem provádění nejprve 2 minuty kompresí a dýchání před aplikací prvního defibrilačního výboje. Je-li defibrilátor na místě, má být provedena analýza rytmu ihned, a je-li výboj indikován, má být co nejdříve podán.
* V případě primární zástavy oběhu u hospitalizovaných na monitoru (katetrizovaní, operovaní atd.) je doporučeno zahájit ihned defibrilaci a až třikrát ji zopakovat (nejsou-li prvé dvě úspěšné) a pak teprve zahájit KPR.
* Je opakovaně zdůrazňováno předcházet náhlým zástavám oběhu u rizikových hospitalizovaných včasným rozpoznáním a řešením situací, které k náhlé zástavě oběhu vedou, v nemocnici mít nastaveny systémy časného varování a časné odpovědi na varovné symptomy, v ambulantní sféře zdůrazňovat a vzdělávat v časném řešení potenciálně ohrožujících a řešitelných stavů - akutní koronární syndromy, potenciálně maligní arytmie, závažné iontové dysbalance atd.
* Adrenalin podáváme (u rytmu léčeného defibrilací) až po třetím výboji od zahájení kompresí hrudníku v dávce 1 mg a opakujeme každých 3-5 minut, amiodaron je v dávce 300 mg podáván též po třetím výboji s neúspěšnou defibrilací nebo opakovaným návratem komorové fibrilace.
U rytmů neléčených výbojem (asystolie, PEA, jemnovlnná komorová fibrilace) podáváme adrenalin ve stejné dávce hned od zjištění diagnózy a opakujeme za účinných kompresí á 3-5 minut. Před každou další aplikací adrenalinu předchází kontrola rytmu.
* Intratracheální podávání léků není nadále doporučováno. Není-li možné zajistit i. v. přístup, mají být léky podány intraoseálně.
* Atropin již není při poskytování KPR podáván.
* Je zdůrazňován význam kapnometrie jako nejúčinnějšího monitoru účinnosti KPR a obnovy spontánní cirkulace.
* Velký důraz je kladen na poresuscitační péči, od kauzálního řešení stavu, který k zástavě oběhu vedl, po minimalizaci rozvoje tkáňových změn následujících po zástavě oběhu (léčebná hypotermie, nepředávkovat postiženého kyslíkem, p02 by neměl přesahovat 95 %, řešení hyperglykemie).
Rozdíly resuscitace u dětí
Rozlišuje se kategorie děti (children) ve věku od 1 roku do nástupu puberty, kategorie malé děti (infants) ve věku od 1 měsíce do 1 roku. Pro dítě se známkami puberty se použijí guidelines pro dospělé.
* K diagnostice zástavy oběhu u dětí mohou zdravotničtí profesionálové použít zjištění pulzu - na a. karotis u dětí, na a. brachialis u malých dětí nebo a. femoralis u obou skupin. KPR zahajujeme 5 vdechy. Tím zjistíme, jsou-li průchodné dýchací cesty, a řešíme předpoklad, že k zástavě oběhu došlo sekundárně, tzn. z asfyxie, kterou se tím pokoušíme řešit.
* Laičtí zachránci dále resuscitují v poměru 30:2 (jako u dospělých), dva zdravotničtí profesionálové dobře vycvičení v BLS mohou užít poměr 15:2 (předpokladem je, že mají dobře zvládnutou rychlou časovou návaznost střídání kompresí a vdechů, jinak raději 30:2).
* Je zdůrazněna důležitost umělých vdechů u primárně asfyktických zástav oběhu. Při neochotě nebo nemožnosti provádět vdechy provádět alespoň nepřerušované komprese. Pro obě věkové skupiny je rychlost kompresí nejméně 100, ale ne větší než 120/minuta. Kompresní technika: pro malé děti volíme kompresi dvěma prsty nebo více podle vzrůstu, cílem je stlačit hrudník o 1/3. U větších dětí stlačujeme sternum všemi prsty nebo jednou dlaní opět s cílem stlačit hrudník o 1/3 zadopředního průměru.
* Guidelines 2010 znovu doporučují u dětí v situaci přítomnosti pouze jediného zachránce (na rozdíl od postupu pro dospělé) nejprve zahájit resuscitaci a asi po 1 minutě volat pomoc, nejlépe dispečink Zdravotnické záchranné služby na čísle 155.
* Automatizované externí defibrilátory (AED) jsou bezpečné a úspěšné, když jsou použity u dětí starších než jeden rok věku. AED s malými dětskými elektrodami a softwarem sníží výkon přístroje na 50-75 J a jsou doporučeny pro děti ve věku 1-8 roků. Jestliže AED s malými dětskými elektrodami či softwarem není dostupný, může být použit u dětí starších než 1 rok nepřizpůsobený AED pro dospělé včetně větších elektrod pro dospělé. Nalepovací elektrody se pak u dětí nalepí předozadně.
Ostatní doporučení o nepřerušování kompresí při aplikaci výboje, o poresuscitační péči atd. jsou stejná jako u dospělých s úpravou dávky léků podle hmotnosti a použití pediatrického ředění adrenalinu 1:10 000. Zejména u dětí je intraoseální vstup doporučen vždy, když selže pokus o kanylaci periferní žíly.
* Při resuscitaci novorozence a nutnosti použít k podpoře oběhu adrenalin není opuštěno intratracheální podání v dávce 50-100 ug.
Autor: MUDr. Jiří Zika, Oddělení urgentního příjmu
dospělých 2. LF UK a FN Motol, Praha
Zdroj: zdn.cz
