Komora záchranářů zdravotnických záchranných služeb České republiky

2. Aktuality
3. Guidelines nejsou „posvátná kráva“, protože člověk prostě není stroj

Guidelines nejsou „posvátná kráva“, protože člověk prostě není stroj

Dvojí tvář doporučených postupů – „guidelines“

Termíny „doporučené postupy“ a „guidelines“ v sobě nesou konotace něčeho, co nás má vést v případě, že máme pochybnosti o tom, jak máme postupovat, kam se můžeme obrátit o radu, co je doporučeno, když přemýšlíme o různých alternativách diagnostického nebo léčebného postupu. Příspěvek pro odborný týdeník Medical Tribune napsal MUDr. Luboš Kotík, CSc., I. interní klinka FTNsP a IPVZ.

Dobře si vzpomínám, že doporučené postupy vstupovaly do našeho zdravotnického systému právě s tímto záměrem. V současné době tak jako všechno, co přichází s dobrými úmysly a získá si určité renomé, si začínají guidelines nárokovat postavení, které jim od počátku nepříslušelo. Není to však patrné jen v našem zdravotnickém systému, což je o to nebezpečnější.

Doporučených postupů se totiž začínají zmocňovat politici. Jako neposkvrnění laici v oboru medicína, bez teoretických znalostí i praktických zkušeností, mají zjednodušený pocit, že doporučené postupy jsou něčím, co je třeba bezpodmínečně dodržovat, protože představují to nejlepší, co je pro pacienta možno udělat. Vždyť přece doporučené postupy psali nejrenomovanější experti daného oboru!

Tento názor, bohužel, podporuje i řada lékařů, reprezentantů úžeji zaměřených oborů. Těm jasně dláždí cestu k rozhodnutím, která mohou být relativně správná z hlediska jejich specializace a jimi léčeného onemocnění, ale postup aplikovaný z jejich guidelines nemusí již být přínosem pro celkový zdravotní stav pacienta, který je polymorbidní.

V USA jsou lékaři zděšeni legislativním návrhem, který se snaží řešit přebujelou aktivitu právníků, vytvářejících si ze zdravotnického systému lukrativní zdroj příjmů.

V komplikovaném procesu diagnostiky a léčby lze při pečlivé analýze téměř vždy najít něco, co soud může uznat jako pochybení, i když je těžké prokázat, že to mohlo mít nějaký vliv na zdravotní stav pacienta. Soudci jsou však přece jenom více právníky než zdravotníky. V USA vznikl návrh, že lékař, jenž se neodchýlí od doporučených postupů, bude chráněn před soudním procesem.

Vláda USA totiž vidí, že předražený systém zdravotní péče krvácí i tím, že platí značné prostředky za pojištění zajišťující lékaře i instituce proti platbám vysokého odškodného. Nicméně praktikující lékaři jsou si vědomi, že doporučené postupy v řadě případů nelze dodržovat, a obávají se opačného efektu takového opatření. Mohlo by se totiž stát, že každé odchýlení od guidelines by mohlo být považováno za pochybení.

Podobné iluze vznikají i mezi našimi vládními experty. Mají zcela neoprávněný pocit, že jasně sepsané doporučené postupy povedou k racionalizaci zdravotní péče a ušetření prostředků. Zkušený klinik si umí představit, že spíše opak bude pravdou.

Všichni autoři doporučených postupů jsou zajedno, že nebudou přizpůsobovat svá doporučení finančním možnostem pojišťoven, ale že sepíší svá doporučení v souladu s optimálními postupy, které byly doloženy jako nejlepší v klinických studiích a zahraničních guidelines. Dodržování doporučených postupů může tedy vést dokonce ke zvýšení nákladů.

Výsledky klinických studií versus skutečná praxe

Docela jiný pohled může být na doporučené postupy ze strany oborů širokého zaměření a rozsáhlé působnosti, jako je např. vnitřní lékařství, jehož jsem reprezentantem. Doporučené postupy jsou totiž v poslední době vystaveny oprávněné odborné kritice.

Jedním z argumentů je skutečnost, že doporučené postupy jsou vesměs sestaveny na základě randomizovaných studií, tedy se snahou se opřít o tzv. medicínu založenou na důkazech. Všichni lékaři, kteří se někdy účastnili jako řešitelé takové studie, mi dají za pravdu, že vedení studie je spojeno s významně velkou administrativní zátěží. Jedním z nejvíce komplikujících faktorů je hlášení jakýchkoli změn zdravotního stavu.

Celkem 95 % a více z nich není spojeno s nasazenou experimentální léčbou, ale jsou to onemocnění, která se přirozeně objevují na základě polymorbidity pacienta. Je tedy podvědomým a často i vědomým zájmem řešitele se těmto administrativním problémům vyhnout a do studie nabrat pacienty, kteří mají minimum vedlejších onemocnění, aby těchto hlášení bylo co nejméně.

Podobným mechanismem jsou vyřazeni nemocní nad 70 let, protože jejich polymorbidita je vysoká, jejich schopnost řádně spolupracovat při studii je často negativně ovlivněna kognitivní dysfunkcí nebo pohybovým handicapem, který jim znemožňuje docházet na časté kontroly zdravotního stavu.

Naproti tomu výsledky studie jsou zobecněny na téměř všechny pacienty, včetně polymorbidních nemocných a seniorů, u nichž však klinické zkoušení neproběhlo. Takto zkreslené výsledky se potom implementují do doporučených postupů.

Dalším faktorem, který může negativně ovlivnit kvalitu guidelines, je skutečnost, že více než 50 % členů komisí v USA a Kanadě sestavujících guidelines přiznává zásadní střet zájmů, protože jsou placeni farmaceutickým průmyslem.

Musíme si uvědomit, že guidelines týkající se onemocnění jako hypertenze, srdeční selhání nebo diabetes mohou ovlivňovat léčebné postupy u stovek milionů osob, a jde tedy o rozdělování miliardových zisků. Naše domácí guidelines jsou většinou těsně odvozena od amerických doporučených postupů.

Absurdity vzniklé dodržováním guidelines

Pokud je běžný starší polymorbidní pacient vyšetřen specialisty řady oborů, při dodržování léčebných doporučení mu každý z odborníků předepíše rozsáhlou medikaci. Tato medikace se samozřejmě sčítá co do počtu podávaných přípravků, jaký je konečný výsledek takto složené farmakologické směsi, však již nikdo nedokáže zodpovědět. Existují již výzkumné práce, které označují respektování guidelines za cestu k nekontrolovatelné polypragmazii.

Jsou však také doporučené postupy vyjadřující se k zásadním onemocněním, které se dramaticky liší mezi Evropou a USA. V posledním roce jsou to např. doporučení cílových hodnot pro léčbu hypertenze. Americká a jimi následovaná česká doporučení hovoří stále o optimálních hodnotách krevního tlaku u nemocných s ischemickou chorobou srdeční v mezích pod 130 mm Hg, a u diabetu dokonce pod 120 mm Hg.

Evropská guidelines již respektují výsledky studií, které ukazují, že pokles systolického tlaku pod 130 mm Hg již nepřináší pozitivní efekt, pouze vyšší procento komplikací a vyšší náklady na léčbu. Vznikají tedy otázky, čím se máme řídit, zda výsledky aktuálních výzkumů nebo doporučenými postupy, které vezmou v úvahu nové poznatky až při jejich pozdější aktualizaci.

Problémem je, že naše soudy i někteří soudní znalci začínají vnímat doporučené postupy jako závaznou normu a jsou ochotni nedodržení doporučeného postupu kvalifikovat jako pochybení, nebo dokonce postup non lege artis. Tento výklad jde zcela proti původnímu záměru zavedení doporučených postupů a ve světle výše uvedených skutečností jsou tyto závěry zcela neoprávněné.

Domysleme situaci do teoretické absurdity. Arteriální hypertenze je rizikovým faktorem mozkové cévní příhody. Nemocný, v jehož léčebných záznamech jsou uvedeny hodnoty systémového tlaku 140/90, dostane v průběhu léčby fatální mozkovou cévní příhodu. Pak teoreticky mohou příbuzní žalovat ošetřujícího lékaře, že ho neléčil podle guidelines, a při absurdním posuzování znalcem a soudem může být odsouzen pro zanedbání povinné péče s následkem smrti a vystaven nejen žalobě na odškodnění, ale i trestnímu stíhání.

Takto křiklavé posudkové přehmaty se snad nedějí. Z pozice předsedy oborové komise pro Vnitřní lékařství ČLK vnímám, že začínáme čím dál častěji zpracovávat posudky, o něž si požádali obžalovaní lékaři, kteří jsou zcela neoprávněně stíháni a žádají si o posouzení případu oborovou znaleckou komisí.

Schematizace medicíny není možná

Můj příspěvek je tedy veden záměrem otevřít debatu k tématu doporučených postupů, otupit slepou víru v jejich omnipotenci, předejít jejich špatnému použití v regulaci nákladů na zdravotní péči i zpochybnit jejich spolehlivost v posuzování správnosti léčebných postupů.

Přísná schematizace medicíny není možná a je nutné dopřát lékařům dostatečný prostor pro uplatnění zdravého rozumu při rozhodování, co je pro pacienta dobré a co již není. Pokud se lékaři budou chtít poradit s doporučenými postupy, ať je mají k dispozici, není však možné je pokládat za závaznou normu.

MUDr. Luboš Kotík, CSc., I. interní klinka FTNsP a IPVZ

Zdroj: medical-tribune.cz