Doporučené postupy „Guidelines“ jen doporučením, ale nikoliv normou
16.10.2012
Využitelnost guidelines v běžné praxi
je předmětem diskuse
Doporučené postupy by měly být jen doporučením, nikoliv závaznou normou. V rozporu s tím se o ně v současné době začínají opírat i právníci, když potřebují doložit pochybení lékaře. To je zásadní chyba a kliničtí lékaři s tím nesouhlasí. Na 2. kongresu České odborné společnosti klinické farmacie to 5. října řekl MUDr. Luboš Kotík, CSc., primář I. interní kliniky pražské Thomayerovy nemocnice.
„Guidelines jsou založeny na evidence based medicine. Všechno máme doloženo důkazy, ale podívejme se, jak tyto důkazy vypadají,“ prohlásil L. Kotík. Farmakologické studie připravují specialisté z oboru, pro který je ten který lék zkoušen, a jsou určeny opět pro specialisty. Přitom ze studií se prakticky automaticky vylučují polymorbidní pacienti, u kterých by mohlo docházet k četnějším vedlejším účinkům nebo komplikacím, které nesouvisejí se studovanou problematikou.
Vyloučeni bývají i velmi staří a imobilní pacienti, u nichž není možné počítat s patřičnou mírou spolupráce například v podobě docházení na kontroly. Ze stejných důvodů nejsou do studií zařazováni ani dementní pacienti. Studie zavádějí kumulované sledované faktory, aby takzvaně „vyšly“, a pokud se tak nestane, hledají se podskupiny, které poskytnou více vyhovujících výsledků. „Takže medicína založená na důkazech je pro velkou část populace fikcí, protože nezahrnuje staré a polymorbidní nemocné. Přesto se v klinické praxi řekne, že výsledky platí pro všechny, což vůbec není pravda,“ řekl L. Kotík.
Problémy s interpretací
Klinické studie rozeznávají relativní a absolutní riziko. Jestliže z pacientů intervenovaných zkoumaným léčivým přípravkem onemocní jedno procento a z pacientů na placebu dvě procenta, bude to interpretováno jako padesátiprocentní pokles relativního rizika. „Je to sice 50 procent, ale absolutní riziko je jedno procento, čili musíme po celou dobu trvání studie léčit 100 pacientů, abychom zabránili nežádoucí příhodě, která má být dotyčným lékem ovlivněna – jde o zkreslený údaj. Naopak se setkáváme se studiemi, které udávají příznivé výsledky v procentech relativního rizika a nepříznivé v procentech rizika absolutního. Pak nám vychází, že komplikace stouply o jedno procento, ale u relativního rizika se jedná o nárůst padesátiprocentní,“ pokračoval L. Kotík.
Častý je konflikt zájmů
„Řekněme si otevřeně, že naše doporučené postupy jsou většinou opsány z amerických nebo evropských guidelines,“ uvedl L. Kotík další blok problémů a citoval zprávy z webu www.ecardiologynews.com z roku 2006. Podle nich se Americká společnost pro hypertenzi (American Society of Hypertension – ASH) otřásá konfliktem zájmů. V roce 2006 byla formulována teorie hypertenze a snížily se cílové hodnoty krevního tlaku, takže více než 50 miliónů lidí se stalo kandidáty farmakologické léčby. Tehdejší prezident-elekt ASH Jean Sealey navrhla, aby její členové, kteří vytvářejí guidelines o hypertenzi, omezili své příjmy od farmaceutických firem na 10 000 dolarů ročně, aby tak demonstrovali svou nezávislost.
Celý článek je publikován 15. října ve 42. vydání Zdravotnických novin.
